0:00 Ми потім як уже договоримося, буде зняти, там буде презентація. >> Угу, угу. >> Хорошо, а ну дайте так. 0:41 10 Вт. >> [прочищення горла] 0:58 >> А чого я єсть маленький? 1:23 Це резервне живлення там додатково. Два мільйони акумуляторів і я можу. Це ще до того, як ми встановили і я там батареї. Не дає, дає там >> У мене аналогічно. >> Один один час, щоб переключитися на. Зараз то вже все автомат, то це стало автоматично. >> Ну в мене все одно теж воно є. Хоча в мене теж цей інвертор стоїть. >> Слухай, а чого ти не заходиш? >> Так ти ж старший. уважением тут пригласить, мы ж мы ж без приглашения ж не >> Я ж добрий чоловік, правильно? 4:57 >> Вітаємо, дорогі друзі. Продовжує роботу у нас практично орієнтований навчальний курс травма та її наслідки. І сьогодні ми присвячуємо нашу зустріч питанням остеосинтезу, принципам, основам, методології, філософії і реалізації досягнутих на сьогоднішній день на рівні досягнень світової галузі у остеосинтезі при лікуванні пацієнтів з ушкодженнями верхньої кінцівки. Безумовно, особливу частину становлять питання бойових ушкоджень, особливості надання допомоги, принципи, сучасні технології лікування. Все це сьогодні ми розглянемо в рамках нашої зустрічі. Безумовно, ми розглянемо і питання майстер-класу, безпосередньо навички, що необхідні для відновлення і структури, і, саме 5:58 головне, функції відновлення якості життя і здоров'я наших героїв. Ви бачите команду, що сьогодні буде представляти свої доповіді. Це провідні фахівці в галузі, що поділяться своїм досвідом і визначать стратегію і тактику лікування при ушкодженнях ділянці верхньої кінцівки. З великою радістю хочу надати слово нашим колегам. В першу чергу, це Володимир Петрович Кваша, знаний фахівець, один із засновників сучасних технологій остеосинтезу, має багаторічний досвід лікування і застосування саме технологій остеосинтезу. ласка, Володимир Петрович. >> Дякую, Олександре Анатолійовичу. Е-е Базовою концепцією, яка забезпечує сучасний остеосинтез, це включає такі принципи, як стабільність 6:59 фіксації відламків, е-е забезпечення функції і малоінвазивність використання і застосування наших конструкцій, які викладені там в системах МІС, в системі МІПО. Ми маємо на сьогоднішнє доволі широке коло практичного забезпечення у вигляді різноманітних конструкцій, як за своїм функціоналом, так і формою, локалізацією їх використання. І вже не є щось захмарним застосування індивідуально виготовлених конструкцій шляхом 3D друку. Поряд з цим обґрунтованим і перспективним напрямком є напрямок, який забезпечує максимальна інтактність конструкцій по відношенню до оточуючих тканин, а також забезпечення їх антибактеріальними властивостями, остеоіндуктивними 7:59 властивостями і навіть ставиться питання про саморозсмоктуючі конструкції. І в цьому напрямку для його забезпечення працює цілі колективи, це командна робота. І на честь нашої кафедри я хочу сказати, що в цьому напрямку, новітньому напрямку, кафедра травматології та ортопедії Національного медичного університету за результатами багатогранних експериментальних досліджень, клінічного впровадження має суттєві позитивні результати. Звичайно, е-е, сьогодення, коли ми маємо справу з поліструктурними і бойовими ушкодженнями, ставить нові виклики перед застосуванням остеосинтезу. Тому, наша сьогоднішня зустріч, це буде кроком до подальшого поглиблення знань, підвищення нашого рівня практичних навичків. Тому я бажаю всім нам успішної 9:00 роботи і разом до перемоги. >> Дякуємо, шановний Володимир Петрович, за люб'язність надати слово професору Омельченку Тарасу Миколайовичу, ласка. Тарас Миколайович. >> Дякую, шановний Олександре Анатолійовичу. Шановні колеги, сьогоднішній практичний, орієнтований курс присвячений остеосинтезу верхньої кінцівки. І він, е-е, допомагає і покликаний допомогти практичним лікарям знайти відповіді на численні питання остеосинтезу. Сьогодні це, зокрема, верхня кінцівка. Провідні спеціалісти, фахівці в галузі остеосинтезу верхньої кінцівки допоможуть нашим слухачам, лікарям практичним знайти відповіді на ті питання, які постають і навіть переглядаючи цей курс, переглядаючи цю трансляцію повторно, ви зможете, я думаю, знайти відповіді на ті питання практичні і на 10:00 ті нюанси, які виникають в вашій практичній роботі. Крім того, він також покаже принципову різницю між підходами до остеосинтезу при цивільній, низькоенергетичній травмі, закритій травмі і покаже ту протилежність, яка на сьогоднішній день має бути у лікуванні пацієнтів з бойовими ушкодженнями із остеосинтезом при бойових ушкодженнях кісток кінцівок ну і зокрема сьогодні верхньої кінцівки. Тож, я бажаю нових здобутків, нових знань, практичної роботи і практичних успіхів в цій галузі. Дякую. >> Дякуємо, шановний Тарасе Миколайовичу, по самому питанню бойової травми, де нагальну проблему сьогодення. Немає іншого права сьогодні сформувати стратегію, сформувати ідеологію, сучасні підходи до лікування бойових ушкоджень. І з великою приємністю хочу надати слово нашому великому другу, брату, чудовій людині, 11:02 фахівцю, полковнику медичної служби, заслуженому лікарю України, учаснику бойових дій, військовому хірургу, травматологу Юрію Вікторовичу Клопчуку. Будь ласка. >> Добрий ранок, шановні колеги. Дякую за участь у даному заході, Руслан Анатолійович. Ми тут сьогодні разом і будем обговорювати актуальні питання остеосинтезу при переломах верхньої кінцівки. Безумовно, бойова травма верхньої кінцівки у структурі а-а вогнепальних поранень займає 40%. Да, це трішки менше, чим при пораненнях нижніх кінцівок, [прочищення горла] але в загальній структурі вогнепальні поранення кінцівок складають 70-80%. Звичайно, остеосинтез це у нас уже третій етап, це реконструкція при бойовій травмі кінцівки. Перший етап це первинна хірургічна обробка, це дебридмент вогнепального поранення. Наступний етап це закриття 12:02 м'якотканинного дефекту, це заповнення кісткового дефекту цементним спейсером. І коли є умови і критерії конверсії нам дозволяють, ми переходимо до третього етапу, це остеосинтез після вогнепального поранення кінцівки. Безумовно, використання сучасних технологій, використання напилення пластин антибактеріальними препаратами, препаратами срібла, остеоінтегративні матеріали, вони дають нам кращі результати лікування, особливо при бойовій травмі кінцівок. Такі методи, як адитивні технології, також мають місце при великих, значних дефектах кісткової структури. І це все разом дасть можливість покращити результати лікування. Я надіюсь на те, що сьогоднішня зустріч, вона буде корисною як для лікарів, так і для тернів і всіх слухачів у сфері ортопедії і травматології і дасть нам усім можливість покращити результати лікування цієї складної патології. Дякую. 13:02 >> Дякуємо, шановний Юрій Вікторович, у нас також присутній і провідний хірург, фахівець з питань військово-гнійної хірургії, відомий всім не тільки на теренах нашої держави, і за її межами, шановний Грицаєнко Микола Павлович. Він не дуже хотів виступати, каже: "Ну, я потім, коли вже будуть ускладнення, тоді я скажу". Ну, а безумовно, Микола Павлович, як попередити ці страждання? Будь ласка, щоб ви дати почути ваше вступне настановче слово. >> [прочищення горла] >> Дякую, Олександре Івановичу. Доброго дня, шановні колеги, шановні друзі. Ну, сьогоднішня тема, вона надзвичайно актуальна, є актуальною. Чому? Тому що особливо бойові травми, ну, це щось, щось таке, будемо так казати, неймовірне. От я зараз поглядаю е-е на багато десятків років назад і дивлюсь, що більш складної патології в нас не було. Які б то не були механічні 14:04 травми й інші, але бойова травма - це найбільш тяжка, найбільш складна, це поліструктурна, може, множинна, е-е високошвидкісна травма. І, звісно, ці пошкодження є найбільш агресивними, найбільш, ну, так сказать, забрудненими, будемо так казати. От, і тому це все сприяє чому? Сприяє тому, що розвиваються інфекційні ускладнення, розвиваються значні дефекти, як кісткові, так і м'яких тканин. І все це потребує е-е складних е-е складних реконструкцій, складних хірургічних втручань. Е-е ну, і особливо це стосується якраз верхньої кінцівки. Особливо не важливо це збереження функції кисті, як основного органу, який працює, потому що, потому що якщо нижню кінцівку берем, то там людина хоч би ходила, а тут уже 15:05 якщо нема кисті чи вона не працює, е-е то вже, ну, надзвичайно велика проблема. Ну, от, тому сьогоднішня тема важлива, не цікава і хочеться щоб щоб ці доповіді, які сьогодні будуть представлені тут, вони допомогли нашим людям, нашим колегам, особливо молодшим, все-таки удосконалюватись. Тому я всім бажаю плідної праці, всього найкращого. >> Дякуємо, шановний Павлович. Дійсно, з вами наша мета сформувати стратегію, сформувати принципи, сформувати і зрозуміти саму методологію, філософію застосування методів остеосинтезу і, безумовно, їх реалізацію. Саме цьому і присвячена наша зустріч. У нас сьогодні є можливість і поспілкуватися, задати питання нашим спікерам, що в студії зараз ви будете чути провідного фахівця, [прочищення горла] інструктора ОВСР, Броніславовича Парія, Володимира Сергійовича Чорного, 16:07 Володимира Миколайовича Дьоміна, Максима Сергійовича Тобто, команда завжди поряд з вами. Ми в одній команді з вами, дорогі друзі. У нас, кажуть, були певні труднощі з реєстрацією. Сподіваюсь, що наші брати і друзі, військові хірурги, думаю, що Олександр Леонідович нас чує, Бородай, він з нами. Тобто, ми разом формуємо стратегію, формуємо концепцію і, безумовно, також плануємо плани наших подальших зустрічей, що дозволяють нам сформувати єдину нашу загальнонаціональну концепцію лікування ушкоджень, травм, що стосується, безумовно, бойових травм в першу чергу. І продовжуємо нашу роботу. Бачите, у нас дуже цікаві рубрики. На щастя, у нас є змога ділитися досвідом з успішними колегами, приймати участь у міжнародних фахових товариствах. 17:08 І тому одна із наших рубрик, я думаю, ви знаєте, вже є традиційною, це круглий стіл, присвячений новітнім технологіям і світовим тенденціям досягнутим в галузі. І сьогодні в цю рубрику нас відкриває шановний Юрій Вікторович Клопчук за підсумками щорічної конференції Асоціації ортопедичної травми Сполучених Штатів Америки. Він розповість про підходи, тенденції і, безумовно, про наші здобутки. Тож з великою приємністю надаю слово в першу чергу Юрію Вікторовичу Клопчуку. Будь ласка, ваша доповідь за підсумками участі у щорічній конференції Асоціації ортопедичної хірургії. Будь ласка. 20:08 >> Доброго дня, шановні колеги. Для мене велика честь брати участь у сьогоднішній конференції. Із великою радістю хочу представити вам результати щорічної конференції ОТІЇ 2026, яка проводилася у штаті Теннессі, у місті Нешвіллі. За два дні до проведення конференції нас запросив майбутній президент ОТІЇ, це Вільям Обремський. Він є доктором ортопедичної хірургії в медичному центрі університету Вандербілта, визнаний на національному та міжнародному рівнях високоякісний хірург ортопедії та травматології, дослідник та викладач у галузі травм опорно-рухового апарату. На слідуючий день ми Е-е, запрошені до медичного центру 21:09 університету Вандербільт, який знаходиться у, місті музики, у Нешвіллі. Це один із провідних некомерційних академічних медичних комплексів, які знаходиться у штатах. Так, загальний штат даного університету Вандербільт складає 43 тисячі співробітників. Е-е, слід сказати, що загальна кількість ліжок більше півтори тисячі, понад три тисячі практикуючих лікарів і що мене вразило, так і моїх колег з України, це те, що одночасно може проходити стажування та резидентуру близько 1200 лікарів майбутнього. Слід сказати, що це є одним із найбільших медичних центрів по трансплантології серця, легень, печінки, нирок. Там відбувається найбільша кількість складних 22:09 трансплантацій у світі. І також слід сказати, що даний центр є лідером за обсягом фінансування наукових медичних досліджень і від Національних інститутів здоров'я у США. Е-е, 22-го числа відбулося знайомство із клінікою ортопедичної хірургії, яку очолює професор Обремський. На ранковій нараді ми прийняли участь, да, і близько 12-ти стажерів ЛОІФ представили пацієнтів, які планувалися на ортопедичне хірургічне втручання сьогодні, а також була доповідь про про операції та про пацієнтів, які напередодні оперувалися. Це ординаторська, ми бачимо ось на моніторі а-а, передопераційне планування. Е-е, слід сказати, що, е-е, серед ортопедів-травматологів України, 23:10 а-а, були шість, е-е, представників, е-е, це лікар із лікарні імені Мечникова, е-е, Тумилін, е-е, потім був, е-е, Петро Віталійович Нікітін, е-е, Юрій Юрійович Дем'ян, е-е, Василь Маховський, е-е, Олександр Ріхтер, президент АО, і, е-е, завідуючий клініки, е-е, ортопедичної-хірургічної травми. Е-е, тут представлено слайд лікування вогнепального поранення ділянки колінного суглобу. Е-е, слід сказати, що, е-е, нам в деякій мірі повезло, тому що напередодні, а-а, мало місце три, а-а, поранення нижньої кінцівки, поранення середньої та нижньої третини стегна, також ділянки колінного суглобу. І хочу вашу увагу звернути на лікування, а-а, 24:10 вогнепальних, а-а, поранень, а-а, у, даній клініці. Вони поділяють поранення на високоенергетичні та низькоенергетичні. І при низькоенергетичних пораненнях, кульових, вони використовують тактику, е-е, раннього дебридменту, е-е, та раннього остеосинтезу. Е-е, тобто ми тут бачимо, що поранення було напередодні і на слідуючу добу пацієнти взяти в операційну і проведено після, а-а, туалету рани, вони не розсікали фасціотомні рани, не видаляли кулі, як ми це все робимо на самому початку, а проводять остеосинтез. Ми задали питання, чому це так проводиться, чи немає інфекційних ускладнень. Е-е, вони сказали, що це їхня тактика і чесно кажучи, ми е-е були здивовані, так як ми дещо по-іншому проводимо, е-е, враховуючи ті ускладнення, які можуть бути. Але у наші усі поранені, 25:11 вони надходять із поля бою і рани, вони на жаль, контаміновані, тому таку тактику на слідуючий день проводити занурений остеосинтез ми не підтримуємо, а керуємося нашими протоколами лікування Damage Control Orthopedics і і в подальшому остеосинтез не раніше, чим 7-10 днів. Е-е, 23-го числа було відкриття конференції і особлива увага була е-е, приділення, приділена це реконструктивним сегментарним дефектам кісткової тканини. Е-е, так як і ми у своїй практиці е-е, американська школа використовує автопластичні матеріали при кісткових дефектах, методику Masquelet, е-е, апаратне лікування використовуючи апарати Ілізарова, кістковий транспорт, а також гостре скорочення або подовження, а-а, м-м, 26:12 пластинно-асистовані кісткові транспорти, а також використання адитивних технологій при лікуванні великих дефектах кісткової тканини. Е-е, така була надрукована оригінальна стаття, де було порівняно економічну різницю е-е, при використанні методики Masquelet та а-а, транспорту кістковому за допомогою апарата Ілізарова. Е-е, використання адитивних технологій в також було представлено в декількох роботах е-е конференції і має місце при лікуванні великих е-е сегментарних дефектів як е-е діафізів, так білясуглобових локалізацій. Е-е на даному слайді е-е показано порівняння аналіз е-е використання різноманітних методик лікування, які були вказані вище при різних сегментарних дефектах кісткової тканини. 27:13 Е-е це і 6 см, і 10, і 16 см. І слід сказати, що е-е при використання е-е адитивних технологій іде мінімальне використання коштів на лікування даного пацієнта. Е-е традиційна кісткова пластика, вона, звичайно, є найдешевшою та найшвидшою, але може використовуватися при невеликих кісткових дефектах до 6 см. Такі методи лікування, як кістковий транспорт, які є е-е являється у нас в Україні при вогнепальних е-е кісткових дефектах великогомілкової кістки, стегна, звичайно, це є метод вибору в деяких випадках, але він е-е на жаль, самий вартісний і при дефектах е-е для в районі 16 см іде близько півмільйона доларів на такого пацієнта. Такі методи лікування, як гостре укорочення або подовження, він обмежений в застосуванні, так як можливі при дефектах розміру до 6 28:14 см та непридатні при дефектах 16 та 10 см. Таким чином, із е-е наведеної е-е інформації можна сказати, що е-е те адитивні технології е-е по даних е-е видання американських науковців є методом, який забезпечує стабільні тем- терміни відновлення, е-е незалежно від розміру дефекту, так. І це означає, що дані пацієнти е-е швидше повертаються до функціональної активності, а також зменшення витрат е-е на м- на їхнє лікування, а також зменшення втрат працездатності та погіршення якості життя. І при великих розмірах дефектів коли вибір методів найбільш обмежений, ризик ампутації найвищий і перевага в ефективності в порівнянні з наявними альтернативними стає вражаючою при використанні якраз адитивних технологій. І ми таке також відмічаємо при лікуванні критичних дефектів, як і верхньої та 29:16 нижньої кінцівки, коли інші методи лікування використати неможливо. 24-го числа було нас представлено професором паном Романом Гайдою. В нього була презентація, яка називалася "Сирени, бомби та дефекти", а бойові пошкодження та хірургічне лікування бійців в Україні. Дана презентація була представлена під звук сирен і тут були висловлені основні проблемні питання у лікуванні бойової травми кінцівок, зокрема, такі, як критичні кісткові дефекти, як м'яких тканин, так і кісткової структури, кісткова гнійні інфекції, методи використання апаратів зовнішньої фіксації, зокрема, апаратів типу гексапод при лікуванні критичних дефектів нижніх 30:16 кінцівок. Були доповіді представлені із Дніпра Микитою і О. Томіліним. Це була доповідь по лікуванню бійців із турнікетним синдромом. Було звернено увагу особливо на статистичний аналіз, на наслідки використання різних хірургічних втручань. Олександр Ріхтер представив методики лікування кісткових дефектів з використанням технології RIA 2. Петро Віталійович Нікітін представив лікування критичних дефектів нижніх кінцівок з використанням кісткового транспорту. Василь Маховський та Юрій Юрійович представив методи лікування значних кісткових дефектів нижніх кінцівок із використанням системи гексапод, а також методу Fix and Flap, тобто одночасне використання закриття дефектів м'яких тканин та операції на кістках. І мною була представлена 31:17 доповідь "Сучасні підходи до лікування бойової травми великих суглобів, як і верхніх, так і нижніх кінцівок". Наша наш візит до Нешвілла, він був високооцінений провідними фахівцями в галузі ортопедії і травматології Сполучених Штатів Америки. І на дружній вечері ми продовжили обговорення складних клінічних випадків, а також методи вибору при при цій патології кісткових дефектів та м'якотканинних дефектів верхніх та нижніх кінцівок. Наші друзі, пан Роман Гайда, дозвольте представити, це провідний американський ортопед-травматолог українського походження, професор та керівник відділу ортопедичної травми в медичній школі університету Брауна. А також його друг і вже тепер наш друг та колега, це Джеймс Фікі, американський хірург-ортопед, 32:17 професор та завідувач кафедри ортопедичної хірургії в університеті Джонса Хопкінса. Хочу виразити подяку організаторам та людям, які підтримували нас під час нашого візиту до до Штатів. Це Razom for Ukraine Олександрії та Канадсько-Українській фундації Ліда Лада, яка нас підтримує та є нашим провідником на медичних форумах, як в Канаді, так і у Штатах. Таким чином, Нешвілл - це не тільки місто музики, хот-чікен, хокей, а це також місце, це платформа, де можна отримати високоякісні знання, отримувати стажування від провідних фахівців світу в галузі ортопедії, травматології, а також бойові травми верхніх та нижніх кінцівок. Таким чином, наш візит на дану конференцію з представленням доповіді по бойовій травмі кінцівок - це є 33:18 ще одним кроком для вирішення проблемних питань у лікуванні бойової травми кінцівок. Це є можливість зустрічі, можливість дискусії та вирішення проблемних питань, а також здобуття наукових знань, які в майбутньому допоможуть нам використовувати їх на практиці для покращення результатів лікування складної бойової травми верхніх та нижніх кінцівок. Шановні колеги, всім дякую за увагу. 34:45 >> Дякуємо шановний [прочищення горла] Юрій Вікторович за дуже цікаву презентацію і все ж таки виникає питання, чи ви в висновках зупинилися тому, що в принципі наші технології, наші підходи вони імплементовані в загальносвітовий досвід в їх практику. І питання, а наскільки, наскільки воно узгоджується з тими принципами класичними АО, наскільки є певним чином відмінність нашим підходом, чи воно є і наскільки можемо говорити про, що формується, можливо, загальноприйняті підходи, безумовно, з урахуванням нашого вітчизняного досвіду, Юрій Вікторович. >> Дякую за >> [сопіння] >> запитання, шановний Руслан Анатолійович. Е-е, якщо говорити про вогнепальні поранення верхніх та нижніх кінцівок, то тактика у наших зарубіжних колег є більш агресивною і це зумовлено тим, що вони не мають таких проблем із контамінуванням ран 35:46 наших бійців. Це, звичайно, цивільна травма, вуличні, так звані, ганшот поранення і наша тактика, звичайно, відрізняється. Ми працюємо все таки по демічному протоколу ортопедії з січенням ран, ревізією каналу, видалення сторонніх, нежиттєздатних тканин, тому що наша травма завжди є високоенергетична з формуванням поліструктурних уражень і ми розуміємо, що такий підхід є правильний, тому що рання агресивна остеосинтеза занурений там на другу-третю добу, на жаль, буде супроводжуватися ускладненнями інфекційного характеру. Тому наші підходи відрізняються, тому що є різні фактори впливу на на сегмент організму людини. >> Зрозуміло. Ну, все ж таки, враховуючи вже наш досвід, чи сформувалась в них тенденція після доповіді нашої української делегації про те, що треба 36:46 змінювати цю парадигму і все ж таки формувати вже концепцію з урахуванням умов сьогодення, з умовою сьогоднішньої великої війни. >> Я думаю, що вони з наших доповідей також зроблять висновки і, якщо такі проблемні питання будуть у них спостерігатися, зокрема, висока енергетична травма, вони будуть мати уже дійсно підґрунтя, вони будуть мати наші протоколи лікування, які зможуть використовувати і це буде правильно, тому що це буде обґрунтовано, так як ми також маємо достатньо публікацій в міжнародних журналах, де це все статистично підтверджено. З другого боку, з іншої сторони, ми також будемо враховувати, коли є низькоенергетичні поранення, це коли уже будуть осколки, які будуть з низькою енергією, тобто, це вже на скажем так, осколок буде через декілька там кілометрів попадати в м'які тканини або куля вже на 37:48 ізльоті, так можна сказати, тоді також можна використовувати на тактику да, їхні підходи. Тобто, ми будемо проводити на підставі такого аналізу звичайники та висновки і будемо використовувати як їхні підходи, так і наші, в залежності від ситуації, яка буде складатися. >> Дякуємо, шановний Юрію Дмитровичу. Будь-ласка, Василь Броніславович. >> Дякую за доповідь, Юрію Дмитровичу. Питання таке, я рік назад у нас була доповідь в Литві і такий був курс теж для литовських ортопедів-травматологів, були ми вражені їхнім рівнем підготовки. Ну, я думаю, що може воно дивне питання, як вам, це перше питання, як вам рівень американських хірургів по підготовці в таких, при таких складної травми. І друге питання, я тиждень тому мав честь читати лекцію у Львові на лотос по РІА, це методика, яка в Україні немає такого широкого розповсюдження з 38:50 певних причин. Що ви скажете, бачили чи там застосування РІО при заповненні кісткових дефектів? >> Щиро дякую за цікаві запитання. Ось, стосовно першого питання, то звичайно наших зарубіжних колег використання РІА 2 не було представлено так широко, як ми це знаємо. Ну, зокрема, в тій клініці, де де ми проходили одноденне стажування. Ось, і я думаю, що ця методика має місце і її потрібно використовувати, так як вона має гарні біовластивості, має гарний стимулюючий ефект на остеогенез. Ось, але звичайно, після якісного дебрідмента, після того, як ми будемо певні, що інфекція ліквідована і буде 39:53 можливість дійсно застосування даної методики. І будь ласка, питання перше там стосовно >> Ваші відчуття по підготовці хірургів. >> Так, є, стосовно підготовки, то дійсно там багато стажерів, які приймають участь в оперативних втручаннях і провідні фахівці більше спостерігають за за тим, як вони це виконують. Це було, ну, відмічено, що на операціях працюють стажери, супервайзер приходить, спостерігає, якщо вони не справляються, він допомагає. Підготовка очільників, керівників мене дійсно вразила. Вони володіють техніками занурного стосунку, різноманітними методиками по нерінгу, по блокуванню, по вирівнянню вісі. Це робиться швидко, грамотно і, ну, підготовка дійсно вразила і то дійсно школа, де можна приїхати, навчатися, пройти стажування, отримати 40:54 ті знання, які на теренах України, слава Богу, є і хочеться віддати належне школі АО, яка є в Україні, яка дійсно показує ці основи. Я був також декілька раз на таких курсах і вони дійсно є показником висококваліфікованого навчання для наших українських спеціалістів, які, наприклад, не мають можливості виїхати за кордон. Ось, тому супер, треба їхати навчатися. Це, ну, гарно. >> Тобто така можливість є після вашого візиту, бачите, що, в общем-то, відкрите вікно, відкрито вікно можливостей. >> і ті фахівці, які володіють англійською мовою, це в сам перед перша така властивість, яка має та умова має бути. А ось і можна буде спілкуватися і через АО, через Українську асоціацію ортопедії і травматології можна такі курси організовувати і по відбору можна буде людей направляти 41:56 для гарного, високопрофесійного навчання. >> Це дуже важливо для молоді, тому що нас зараз слухають, з нами поряд наші молоді колеги, будь ласка, Бова і вікно можливостей вже відкрите. Почули також і від шановного Юрія Вікторовича. Ще раз дякую вам, Юрію Вікторовичу, за змістовну доповідь, за ваш досвід, за вашу роботу, за ваш вклад в нашу перемогу і рухаємося далі. На часі у нас наступна доповідь Василя Броніславовича Парія "Поняття абсолютної та відносної стабільності пластини та їх функції". Питання методології, філософії, принципів. Бо в основному це є основа, котра відштовхується, це є тим базисом, на котрому і будується вся система, розвивається технологія остеосинтеза. І ще раз з великою приємністю надамо слово 42:57 провідному фахівцю, інструктору Парію Василю Броніславовичу. Будь ласка, Василю Броніславовичу. >> Дякую, Василю Броніславовичу. 44:11 >> Доброго ранку, шановні колеги. >> [зітхання] >> Радий можливості прочитати для вас лекцію з приводу поняття абсолютної і відносної стабільності по пластинам їх функції і сьогодні такий для мене визначний, я би сказав, день. Чому? Тому що мої перші курси АО де якраз я ці принципи вивчав, вони були якраз рівно 20 років назад, теж ось 24-го жовтня. Хочу сказати, що в доповіді будуть і мої персональні випадки, і випадки деякі з сайту АО. Е-е, тому що на мій погляд, е-е, при любих пошкодженнях, і військових, і цивільних, мають бути в основному правила, правила лікування. Вони базуються на певних принципах. Тому 45:13 хочу розпочати свою доповідь от з такої рентгенограми, це мої пацієнти. І в АО прийнято класифікувати переломи, це окрема лекція, але цей перелом, якщо ті, хто серйозно займаються травматологією і читають статті, вони бачать, що більшість переломів в АО в статтях вони класифікуються якраз от цифро-буквеною класифікацією, класифікатором. Оце перелом гомілки такий 42 А1 і перелом там щиколотки 44 В3. А також інший перелом гомілки, і він ми класифікуємо, він вже фіксований в апараті зовнішньої фіксації. >> [сопіння] >> Він 42 В2. І тоді питання виникає, А, лікувати такі переломи? ми можемо такі переломи лікувати ну, умовно, всіма доступними способами, починаючи там з гіпсової мобілізації, скелетного витяжіння і таке інше. Інше питання, 46:15 які результати і які найкращі способи лікування таких переломів, які правильні. Тому що, якщо ми подивимося більше, ми бачимо тут простий перелом 42 А1, там у нас перелом щиколотки, це внутрішньосуглобовий же перелом, а на у другого пацієнта ми бачимо багато ліній перелому і розуміємо, що тут більш складна травма, більш складне пошкодження кісткової тканини і ми маємо розуміти, що якщо ми розуміємо механізми травми, то тут і значно гірше пошкодження м'яких тканин, а оце е-е [сопіння] оця дружба між кісткою і м'якими тканинами, це залог успіху майбутнього зрощення, майбутнього одужання. Тому е-е задачі лекції це ми маємо [прочищення горла] зрозуміти, що таке абсолютна стабільність, що таке відносна стабільність, які показання, при яких умовах ми можемо її досягти, як і і які способи досягнення, яке буде 47:18 відбуватися кісткове зрощення і трошечки розберемося, які функції є пластин. Е-е якщо говорити історично, то ви бачите пластини Лена, 911 рік, я люблю дуже цей слайд, хоча перші пластини були ще раніше, [прочищення горла] е-е Карлом Гессманом запропоновані, вони такі були як АЗФ і як пластини. Ось, [сопіння] але ви бачите, як, е-е до речі, це дуже складний перелом, який Лен прооперував, я не знаю, чим він закінчився, але ну, це такі високоенергетичні переломи, ми сьогодні це чудово розуміємо. Тоді, в ті часи мало було таких переломів, але якщо вони були, то вони закінчувались завжди погано. В основному були прості переломи і література тих часів показує, що всі прості переломи. Але любителів і на сьогоднішній день це наші колеги оперують, вони ідеально можуть це відновити, репонувати. Єдине питання, чим це закінчується і цей випадок 48:19 реально закінчився дуже і дуже погано, тому що щоб так прооперувати, це має бути скелетизація кістки на по всій довжині, а девіталізація кістки від періостального кровопостачання приводить до її некрозу. Тому, наскільки я пам'ятаю, цей випадок закінчився дуже погано, мені здається, ампутацією. Говорячи про принципи, є чотири основних принципи. Вони дещо переглядалися, але не змінились. Тобто перший принцип - це репозиція. Функціональна репозиція. Мається на увазі, що вона буде залежати від того, від який у вас перелом. Може бути ідеальна, може бути збереженням вісі, довжини, ротації. Яка ж стабільність має бути досягнута? Вона може бути абсолютна, тобто ні, я поясню пізніше, або може бути шинування, тобто відносна стабільність. 49:21 Залежить, знову таки, від типу перелому. Третій основний принцип бережне ставлення до м'яких тканин, бережне ставлення до кровопостачання кістки. І четвертий - це рання функція, тому що ви можете зростити ідеально красивий перелом, але функції кінцівки не буде. Задається питання, то який же це тоді це результат? Тому є розуміння спектра стабільності. Стабільність може бути абсолютна, може її взагалі не бути, буде нестабільність і може бути ще відносна стабільність. Як ми маємо це розуміти? Наприклад, прості переломи найчастіше можна лікувати абсолютною стабільністю. Тому що абсолютна стабільність - це можливість зробити міжуламкову компресію, а ви якраз її можете зробити при простих переломах. І задача стоїть таким чином, що ви маєте ідеально співставити перелом, е, зробити внутріш- між- 50:22 міжфрагментальну компресію і, е, з- з- зробити таку жорсткість конструкції, яка буде виключати рухи >> [сопіння] >> в зоні перелому. Е, біомеханічні дослідження показали, що абсолютна стабільність - це відсутність рухів між фрагментами, або вони можуть бути 2%. Питання тільки, що таке 2%? Е, якщо ви говоримо про відносну стабільність, то там так звана контрольована деформація, контрольований рух в зоні перелому. І ці рухи мають бути 2 та 10% від 2 до 10%. Про що йде мова? Мова йде про те, що є лінія перелому, є її, скажемо так, товщина. Тобто, якщо ви зробили міжфрагментарну компресію і, рухаєте кінцівку, то там або між фрагментами не відбувається взагалі ніяких рухів, або ці рухи такі, що якщо ця, от, ширина цієї лінії деформується на на 2% - це 51:25 абсолютна стабільність. Від 2 до 10% - це відносна, така виникає тертя. Якщо це тертя буде більше, то остони будуть, е, надриватися, судини будуть надриватися і буде виникати незрощення. Тобто, якщо первинна, якщо ви робите абсолютну стабільність, то у вас немає бути на рентгенограмі, на контрольній рентгенограмі при під час зрощення е-е, е-е, на конт- не буде кісткової мозолі. Буде пряме зрощення. І це робиться, як правило, на пластинах. Один з найкращих це спосіб досягнення, до речі, це стягуючий гвинт. Е-е, е-е, які переломи лікують? Я сказав, що це прості переломи, це внутрішньосуглобові переломи і інші я е-е, трошки пізніше скажу. Стосовно відносної стабільності, е-е, це е-е, буде вже не пряме зрощення, це буде іти по етапу гематома, е-е, хрящ, м'яка 52:26 мозоль, кістко- кісткова мозоль. Е-е, як правило, е-е, це і або е-е, спосіб лікування це інтрамедулярний стержень, або шинування за рахунок пластиною. Може бути за- і шинування за рахунок навіть гіпсової пов'язки, скелетне витяжіння, але це вже не оперативне лікування і за рахунок е-е, пластин. Е-е, як правило, це довгі трубчасті е-е, кістки. Тобто, абсолютна стабільність е-е, вона жорстка, знижує деформацію в зоні перелому до таких значень, які дозволяють відбутися прямому зрощенню, тобто до проростанню остеону в гаверсові канали. Перелом без утворення вираженої кісткової мозолі. Відносна стабільність дозволяє контрольовані е-е, рухи між е-е, фрагментами і зрощення відбувається з утворенням періостальної мозолі. Це те, що я вам говорив, е-е, як це відбувається, то єсть, тобто є е-е, оця відстань між фрагментами і отой рух такий дельта L, ми бачимо це 53:28 відстань от червоними клітинками, це е-е, оця ширина і от коли відбувається рух, це дельта L. Так от це дельта L менше 2% - це абсолютна стабільність. Якщо дельта L е-е, 2-10% - це відносна стабільність, більше 10% - це вже нестабільна фіксація перелому. І цією, цим питанням займався е-е е-е е-е Штефан Перен. Він працював в АО, відома людина своїм вкладом. І от ще один його е-е приклад, коли, е-е, наприклад, ви бачите простий перелом, е-е, наприклад, там е-е діастаз 5 мм, і якщо ви е-е, цей сегмент подовжити ще на 5 мм, тобто ви його подовжуєте на 100%. Е-е, мається на увазі подовження самої лінії перелому і її ширини, то есть висоти. Е-е, якщо ви маєте багатоуламковий 54:28 перелом і знову таки розтягуєте на ті ж самі 5 мм, але це це відбувається по відношенню до кожного уламку, от якщо їх там чотири ще, то вони подовжуються між своїм, між фрагментами на 20%. От в цьому і суть оцього напруження, яке виникає в простому переломі і багатоуламковому переломі, що в простому переломі так така деформація викликає розрив всіх структур, які хочуть зростися, а при багатоуламковому ні. Які вимоги да, е-е, для абсо, досягнення [прочищення горла] абсолютної стабільності? Це має бути ідеальна репозиція, вона називається анатомічна. Це має бути міжфрагментарна компресія. Ну, і як я казав, це має бути повна відсутність рухів е-е між уламками при фізіологічному навантаженні. Найкращим способом досягнення цієї компресії є стягуючий гвинт. Е-е, наступний варіант - це компресійна 55:31 пластина, і це можуть бути зовнішні компресійні пристрої, це можуть бути і дистрактори, і репозиційні щипці, і і такі є шарнірний стягуючий пристрій, називається контрактор. Стягуючий гвинт. Це малюнки з сайту АО. Тобто, техніка його полягає в тому, що ви маєте його провести перпендикулярно лінії перелома. І є певні кроки виконання цього і цієї маніпуляції. Перше, ви маєте ідеально відрепонувати перелом, щоб ви мали тонку бачили тонку лінію цього перелому. Він має стати один в один, зуб в зуб. І наступне, ви маєте поставити стягуючий гвинт. Ставлячи стягуючий гвинт, треба розуміти його особливості. Всі гвинти мають ядро і різьбову частину. І от розуміти треба, яка [сопіння] товщина самого самої різьбової частини, тому що ви знаєте, що гвинти різні фірми 56:31 можуть випускати різних розмірів з різним ядром. Тобто, ядро - це свердло, яке ви маєте використовувати для введення стягуючого стягуючого гвинта. А гвинти можуть бути, якщо ми говоримо про ті гвинти, які починались вся вся концепція лікування переломів в АО, то починалось це ще з гвинтів 4,5 мм. Це великі фрагменти, 3,5 мм малі фрагменти, а є і міні, є мікро. І цей принцип може бути застосований при всіх гвинтах. Тому, при всіх розмірах гвинтів. Тому, перше, що ви робите після того, як зробили репозицію, ви маєте просверлити свердлом ближні кортикальні шари. Якщо це якщо це гвинт, наприклад, у 4,5, то у гвинта 4,5 проксимальний кортикальний шар має бути просверлений свердлом 3,2. 57:33 Але у >> [прочищення горла] >> це різьбова частина 3 і 2, але проксимальна якраз має бути просвердлена за 4,5, тому що це так зване ковзний отвір. Тобто, ви цим свердлом 4,5 ви просвердлюєте, потім ви виймаєте направлювач і вставляєте туди е-е, направлювач, який має е-е, діаметр під свердло 3 і 2. Тобто, на наступний кортикальний шар, дальній, він розсвердлюється уже суто под різьбу. Для того, щоб там була нарізана різьба. Наступний крок ви маєте обов'язково відзенкувати, якщо він особливо косо проходить і йде поперечно, ви маєте з- адаптувати е-е, поверхню гвинта, яка тисне на кістку, для того, щоб не було стресу і перелому кістки. Особливо це, якщо там кінчик кістки, який там може бути гострий, оцей стрес, він е-е, потім може е-е, дестабілізувати е-е, сам 58:35 перелом, тому що може не бути компресії. А і, адаптуючи от зенк- зенкером, ви адаптуєте поверхню шляпки до кістки і зменшуєте оцей стрес-навантаження. Е-е, наступний крок ви маєте поміряти довжину гвинта, щоб він не стирчав далеко в м'які тканини і, як правило, якщо це косо введений гвинт, ви маєте вибрати найбільшу частину, найбільшу довжину гвинта. Ви можете поміряти цим гачком в одну сторону, в іншу, от і ви вибираєте більшу, більшу довжину. І наступний крок, якщо у вас е-е, гвинт таке може бути, він може бути не самонарізний, то ви е-е, виконуєте мі- мітчиком руко- використовуючи захисник тканин, мітчиком нарізаєте різьбу в протилежному кортикальному шарі. І потім вводите гвинт. Гвинт має проводитись десь по центру перелому і максимально перпендикулярно лінії перелому. Але треба розуміти, що 59:37 один стягуючий гвинт, навіть якщо їх буде два, вони не використовуються самостійно, тому що вони не про- не профілактують не можуть протистояти силам, які зміщують його по довжині, ротаційні та і згинальні сили також. Тому такі якщо ви використовуєте стягуючий гвинт, ви обов'язково маєте його підстрахувати [сопіння] і чимось ззовні зафіксувати. Це малюнок з книжки Вебера. Я вам скажу, один раз чи два раза в житті я я так робив ще в лікарні швидкої допомоги. Але, як правило, ви маєте застосувати щось інше. Найчастіше це використовують пластини, так вони звуться нейтралізуючі пластини. Тобто ця пластина нейтралізує сили, які діють на перелом і на на стягуючі гвинти. В даному випадку ви 1:00:37 бачите, що проведено при цьому гвинтоподібному переломі в двох різних площинах, тому що це гвинтоподібний перелом, два стягуючих гвинта. Які показання до абсолютної стабільності? Це внутрішньосуглобові переломи. От бачите, тут є голівка променевої кістки зламана уже, я її зафіксував стягуючими гвинтами. І ось блок плечової кістки, він теж, ви бачите, зафіксован стягуючими гвинтами. Це можуть бути, до речі, і принципи так звані гвинти Гербера. Принцип плюс-мінус той самий. Також показання до абсолютної стабільності це прості метадіафізарні переломи тип А за класифікацією. Це переломи передпліччя, тому що анатомія передпліччя, ми розбираємо це зі студентами моїми, що переломи передпліччя це високий, взагалі передпліччя це функціонал кисті, тому 1:01:38 переломи передпліччя мають бути відновлені ідеально, так само, як внутрішньосуглобові переломи, тому що якщо буде похибка при лікуванні цих переломів якась деформація, кутова, по довжині, зміщення або ротаційне зміщення, то будуть страждати усі суглоби, які які включені в роботу передпліччя, це ліктьовий і променево-зап'ястковий, а так загалом їх п'ять суглобів, тому якщо якась одна кісточка кістка не відрепонована, то страждати будуть якраз усі ці суглоби і значно впливати на функцію ліктьового суглобу, ліктьового, ліктьового, скільки кісткового суглобу. Ну і ще показання до абсолютної стабільності це гіпертрофічний псевдоартроз, коли перелом не зрощується із-за якраз відсутності стабільності, тому абсолютна стабільність тут от показано червоними кружочками, 1:02:40 овалами я показую, що там був стояв контрактор, який зробив компресію і потім стабілізували перелом пластиною. Отак виглядає цей контрактор, коли чіпляється він за пластину і контрактор фіксується до кістки, потім відбувається міжфрагментарна компресія і потім вона блокується вже ця компресія, фіксується гвинтами, вони можуть бути як стандартні, так і блоковані. Ну і клиновидна остеотомія це теж варіант, як коли ви застосовують абсолютну стабільність. Але маєте розуміти, що абсолютно стабільність це метод який від вас вимагає візуального контролю а візуальний контроль це означає те що ви маєте відкритися і бачити зону перелому і от чим більше ви відкриваєтесь і бачите краще зону перелому плюс маніпулюєте фрагментами тим сильніше ви пошкоджуєте м'які тканини 1:03:43 і таким чином впливаєте на подальше зрощення і ризик інфекції тому маєте пам'ятати що має бути обов'язково бережне ставлення до м'яких тканин і ось простий перелом ключиці ви ви бачите ми маємо досягнути що абсолютно стабільність і маємо в кінці побачити пряме зрощення і ось ось так виглядає сама лінія перелому і потім була перелом був репонований і зафіксований пластиною LCP це справжня пластина LCP синтеза і ось ще одна рентгенограма тобто ми бачимо як відрепонований перелом в іншій проекції як примодельована пластина і ось це був стягуючий гвинт він був першим введений він введений поза пластиною може бути введений через пластину може бути поза я люблю чесно кажучи поза пластиною мені так легше 1:04:44 і після того як ви ідеально відрепонували ви маєте примоделювати пластину хоча це пластина LCP а вони дозволяють не так уже прямо таки моделювати за рахунок того що ви можете використовувати блоковані гвинти >> [прочищення горла] >> а але все одно якраз ключиця вона зразу під шкірою треба робити моделювання і ось так через там рік, ми бачимо зрощення, майже не ви не бачите ніякої мозолі. І ось після видалення пацієнт не захотів ходити з пластиною, після видалення ви бачите зрощення, відсутності мозолі. І ось так була, е-е, вигнута в операційній пластина, е-е, тому що якщо ви використовуєте стандартні гвинти, то е-е, може бути, е-е, за за рахунок притягнення до кістки, ви можете деформувати лінію перелому, тобто ви можете зламати, ось, 1:05:44 е-е, е-е, зруйнувати ту функцію, яка вже була вами досягнута стягуючого гвинта, тому що вводити гвинт стандартний через пластину, притягуючи, за відсутності ідеального прилягання, е-е, може змістити фрагменти і зламати вам вашу всю репозицію. Е-е, які ж функції пластини? Тобто, е-е, ми знаємо, що пластини є, в принципі, різні. Вони, як правило, різні, ну, вони можуть бути там з, виконані з нержавіючої сталі, вони можуть бути це якийсь сплав, титанові. Е-е, пластини можуть бути, е-е, різні з точки зору їх анатомії, тобто є сьогодні багато примодельованих пластин, які там відповідають на ліктьовий відросток, пластини LISS проксимального мілка, дистальне стегно, е-е, пластинка, наприклад, Philos і такі інші, тобто пластинки, які вже використовуються от тільки в цьому місці. Але все почалось з давно і раніше книжка Вебера мені 1:06:48 ця фігура в ортопедії і травматології дуже подобається, це така неймовірна була людина. Ось в його книжці було написано, що перші пластини було, їх було шість. Це статична компресійна пластина, динамічна компресійна пластина, нейтралізуюча пластина, е-е, опорна пластина, мостовидна пластина і протиковзна пластина. Тобто було шість видів пластин, але з часом трошечки переглянули концепцію і компресійна пластина, вона нібито залишилась, вірніше вона залишилась, я вам покажу чому. Тобто статичної вже пластини ви не бачите, є компресійна пластина і нейтралізуюча. З'явилась пластина tension band, тобто називається стягуюча петля. І [сопіння] вони об'єднали опорну і протиковзну пластину. В цілому вони дійсно схожі в своїй функції, але є певні моменти, де вони трошечки відрізняються. Ну і залишились знову таки мостовидна пластина. Тобто в цілому, якщо четвертий 1:07:49 і п'ятий пункт об'єднали, то зараз є п'ять функцій пластин. Е-е які е-е е-е типи накісткових пластин? Це, якщо ви знаєте, ну я вам повторю. Це пластини DCP, LCDCP, LCP, реконструктивна і анатомічні пластини. Про анатомічні я трошки вам казав. Е-е що таке LCP і DCP? Це dynamic compression plate, тобто як це оце якраз компресуюча динамічна пластина. LCP DCP це з пластина з мінімальним контактом, тобто вона зроблена так, що вона мінімально тисне на на кістку і таким і таким чином вона не пошкоджує окістя і таким чином не так грубо впливає на на руйнування кровопостачання кістки самої. LCP це пластина з головною стабільністю locking compression plates. Ну а реконструктивна пластина це пластина, які ви можете м-м е-е вони мають специфічну форму, добре відомо, ви її легше моделювати. 1:08:52 Ну і анатомічна це те, що я вам казав, це пластини LIS, це пластина Philos і таке інше, багато метафізарні пластини. DCP, dynamic compression plate і dynamic брав компресійна пластина. В чому же полягає її компресія? Полягає в компресії в тому, що якщо ви дивитесь на фото, то нижній слайд, там де два отвори, ви бачите стан, стандартний отвір. Якщо ви ввинтите сюди гвинт, у вас варіантів поміняти напрямок гвинта і його якось ввести ексцентрично неможливо. Тому тоді використовувався цей пристрій контрактор, я трошечки зараз про нього скажу. >> [сопіння] >> А от наступний отвір, ви тут можете ввести гвинт ексцентрично і таким чином досягнути міжуламкової компресії. От далі воно виглядає наступним чином. Цей спосіб, я знаю, що на, колеги мої при хибних суглобах використовують, тому 1:09:52 що якраз от контрактор може дати надзвичайно високу міжфрагментарну компресію і ви, особливо, якщо там хибний суглоб, рубцеві тканини ви почистили, але хочете дати більше компресії, то якраз тут у вас є така можливість. Тому що компресійний отвір, який на пластині, він вам ну, дасть на міліметр компресії, ну, може трошки більше. Якщо, якщо у вас діастаз більше, то якраз контрактор вам виконає цю функцію, тому що комбіноване отвір, це не комбінований, а отвір, ну, да, він а-ля комбінований, він вам не дасть компресійний отвір, вибачте, він вам не дасть ту силу компресії, яка вам потрібна. Компресійна пластина, тобто тут функція така, що оцей компресійний отвір збудований таким чином, коли ви занурюєте гвинт, він шляпкою впирається, отак опускається він все вниз в пластину і так нібито з'їжджає, а насправді 1:10:54 з'їжджає він і разом з кісткою. Таким чином, він з'їжджає і утворює міжфрагментарну компресію. Він ось так, як як як на санчатах, як на лижах, він по отвору з'їжджає, ось таким чином. Тобто, коли ви закручуєте гвинт, він впирається шляпкою в пластину. Ось так, він такий контакт іде і досягається міжфрагментарна компресія, ви вже майже не бачите лінію перелому. Багато модифікацій цих отворів є. Тобто, якщо ви дивитесь на, скажемо, ну, анатомію пластин, ну, вона є має там, наприклад, повздовжні отвори для того, щоб пластину роз змістити там проксимальніше, дистальніше. Ви бачите от як якраз отвори компресуючі, теж різні і і просто стандартні отвори, в якому ви майже не зможете зробити, ну, то, що ви не зможете зробити компресії 100%, ви майже кут введення гвинта там 1:11:55 змінити, але ви маєте пам'ятати, що, знову таки, у пластини є один один з не не дуже добрих моментів, це компресія наокістя і це пошкоджує кровопостачання з тим, що в подальшому може бути проблема і якраз і зі зрощенням. LCDCP, то Limited Contact Dynamic Compression Plate. Якщо ми говоримо вже про пластинах, тобто, ви бачите дві пластини, це пластина Lis, верхня, сталева, от якраз різні типи. Це сталева пластина проксимальна і вона, ви бачите, гладка, тобто, в не [прочищення горла] в ній немає оцих Limited Contact, обмеженого контакту з кісткою. А нижня пластина, вона вже з титанова, це дуже дуже її люблю, дистальна метафізарна пластина гомілки. Вона права, ліва, от вона зроблена таким чином, вона титанова і вона має якраз [прочищення горла] обмежений контакт на на кістку. Також є так званий комбінований отвір, 1:12:56 запропонований компанією, якою компанією авторів >> [сопіння] >> Майклом Вагнером, він один з авторів, він був в Україні, читав лекції. Тобто це отвір, який вам дає і дозволяє ввести стандартний вид, як статично, так і і з динамічно, тобто з з можливістю компресії. >> [сопіння] >> А також ви можете сюди ввести гвинт блокований. Протиковзна пластина. Знову таки це фото з книжки, яку я купив, це фото з книжки Вебера і він розташовував пластину таким чином, що вона, як правило, це якщо щіколотка по задній поверхні і він на третьому малюнку ви бачите, що він навіть її, вона була вигнута трошечки дугою, коли ви загвинчували оцей другий вже гвинт і цей гвинт створював міжуламкову компресію вже, це вже на четвертому 1:13:57 стрілочкою ви бачите де є компресію. І таким чином ви виключаєте сковзання дистального фрагменту, тому вона і називається протиковзна пластина. Використовую я її дуже часто при переломах заднього краю або латеральної щіколотки, отак вона розташовується трохи ззаду, як на задній крайній на латеральну щіколотку. А і ви можете її використовувати, вона буде тоді і мати кілька функцій, протиковзну і нейтралізуючу, якщо ви поставили от як тут на на малюнку був стяг, оливка стягуючого гвинта, тобто от ви поставили і по задній поверхні і вона у вас вже працює як і протиковзна і нейтралізуюча. Опорна пластина, тобто пластина, яка дає опору, тобто вона нібито і протиковзна, но це трошечки якраз от те, що є отут. Ми не можемо сказати, що тут просто пластина працює так само, як та протипоказна. Тут вона реально працює, як опора. Вона вона [сопіння] і і 1:14:58 нейтралізує, і і вона є опорою для для от сил, які діють вертикально з голівки стегнової кістки. Так також само є пластини ще були клиновидні, а також пластини є хоча це стандартні, і тут вона виконує опорну, щоб як протипоказна, якщо є пластина, наприклад, з кутовою стабільністю, вона вже працює там блоковані гвинти, як опорна пластина. Ну, є пластини ще так звані принцип tension band, він запропонований в 60, наскільки пам'ятаю, році, і там часто tension band ми пишемо, це про восьмиподібний серкляж, але цей принцип він і працює на пластині. Тобто, є певні пока- зання, це зламана кістка повинна бути ексцентрично навантажена, пластина має розташовуватись там, де будуть сили розтяжіння, має бути не остеопорозна кістка, тобто дуже гарна, і протилежний кортикальний шар має бути цілим. 1:16:00 Ось, знову таки з сайтової фотографії, тобто ось ексцентрична кістка, якраз, стегнова. Ви бачите стрілочками зеленими, де сили розтягнення, сили компресії. І ось, для того, щоб блокувати сили розтягнення з цієї сторони, накладається пластина. Ось вона наклалась, але ви розумієте, що її не можна розташовувати там, де якраз сили компресії, тоді ви не блокуєте сили розтягнення, і вона не буде працювати, як tension band. Ну, і от наступний кортика- і протилежний кортикальний шар, якщо він не буде цілий, то пластина також не буде працювати. >> [сопіння] >> Дуже гарно вона працює на переломах ліктьового відростка, якщо багатоуламкові переломи або остеопорозні переломи. І ось з книжки Вебера, знову таки, ми цим принципом раніше користувались, зараз не дуже ним користуємося, і хоча тут перелом уламковий, але раніше були трошечки інша енергія, але це все ж таки уламковий перелом, ви бачите. Ось я його вам показую, і що зробив Вебер? Він тоді 1:17:02 боялися по плянум тібіа розташовувати пластину, і пластину розташували по латеральній поверхні, але він зробив таке, він поставив якраз от принцип тенжен бенда. Він його зробив по от медіальній поверхні. Може погано видно, але ось як виглядає, і ось яким чином він досягав цієї компресії. Дуже цікаво, як люди працювали. Він працював в Швейцарії. Послідовник [сопіння] Мюллера. Командував після нього клініки в Сант-Галлені. І ось так от він зробив серкляж, а потім, коли докручував оці два гвинта, досягав між уламкової компресії. Ми бачимо, там, де гвинти, уже сили розтягнення не будуть працювати, і з іншої все розвалиться, але в нашому випадку там якраз стоїть пластина. І що тут досягнута абсолютна, абсолютна стабільність, і ви бачите, от через рік, тому що там був 74-й, вибачте, 74-й рік, а вже уже 75-й, і ви бачите абсолютну 1:18:03 стабільність, майже немає мозолі, і от якраз отаке гарне зрощення через рік демонструється. Ну, і і випадок мого пацієнта, там був і остеопороз місцями дистальний, ось такий перелом і щиколоток, і гомілки. А. Почекали, коли стабілізується стан м'яких тканин, і була виконана остеосинтез. Ви бачите, я запитую, які тут функції пластини? І тут функцій пластин буде багато, і опорна, і протиковзна, і е місцями вона буде нейтралізуюча, тому що от якраз пластина сама велика, вона нейтралізує сили, які впливають на стягуючі гвинти великого, які введені при переломі великої мілкової кістки. Ну, і ось через рік після операції ось так, такі рентгенограми, пацієнт ходить, 1:19:03 повна функція. До речі, операція, як бачите, в п'яти дирках, тому що іммобілізація була, ну, така не дуже гарна до операції, тому розтягнути такий перелом на операційному столі дуже непросто, тому я використовував дистрактор для того, щоб виконати остеосинтез занурений. І ось через майже два роки рентгенограми такий і стан. Мастовидна пластина, це пластина, яка перебрасується, перекидається через зону багатоуламкового перелому, тобто для того, щоб ви не втручались і ще додатково не пошкоджували фрагменти, які там кровопостачаються. Які умови для нормального зрощення при відносній стабільності? Це має бути мікрорухливість в зоні перелому, вона стимулює зрощення і, звісно, там буде переостання кісткова мозоль. Називається [сопіння] це контрольований міжфрагментарний зміщення при 1:20:04 фізіологічних навантаженнях. Фізіологічне навантаження - це людина рухає в в зміжних суглобах. І, ну, і для нас зрозуміло, що тут біологія більш важлива за за механіку. Має бути певний баланс у цьому. Які вимоги для нормального зрощення при відносній стабільності? Знову-таки ми звертаємо увагу на кровопостачання. При діафізарних переломах рекомендації - це рекомендації від АО, от довжина, вісь і ротація, і це шинування кінцівки, тобто шинування мається на увазі якраз ми що ми оце контрольовані рухи, тобто ми фіксуємо в правильному положенні, як от наприклад скелетне витяжіння, але скелетне витяжіння ви не можете виконувати фізіологічні навантаження. І от знову таки мікрорухи уламків стимулює зрощення. Але [сопіння] можуть бути гіпертрофічний псевдоартроз, особливо особливо якщо є похибка при виборі розміру імплантату. 1:21:04 Тут наприклад тонкий стержень і тому виникає така проблема. Коли ми застосовуємо відносну стабільність позасуглобові переломи, багатоуламкові діафізарні переломи, так само і метадіафізарні переломи. І які методи для відносної стабільності, якщо ми не говоримо вже прямо таки про оперативне, це ну гіпсова мобілізація, це відносна стабільність, це скелетне витяжіння, але ми знаємо всі наслідки від скелетного витяжіння. Це апарати зовнішньої фіксації, як може бути остаточним методом лікування, так і етап лікування, коли м'які тканини будуть стабілізовані, можете перейти до зануреного остеосинтезу. Ну і звісно інтрамедулярний остеосинтез є теж методом шинування, як і введена наприклад ця пластина була введена з двох доступів, це мін- малоінвазивний остеосинтез пластиною. Знову таки це метод шинування, ви бачите 1:22:05 в зоні перелому ніяких фіксаторів, нічого нема і уламки може й були під час операції репоновані, але як правило туди ніхто не залазить. Ось знову таки це інший випадок перелому стегна, де знову таки було виконано шинування. Два фрагменти там були з фіксовані стягуючими гвинтами і пластина для тих фрагментів працює як нейтралізуюча, а от інші багатоуламкові переломи, на нього ніхто не втручався і от така а-а, такий мозоль, ви бачите на контрольній рентгенограмі. Е-е, уже говорячи про ці методики, які мали на озброєнні введення, пластини, які е-е, були у нас на ринку синтез, вони були, ну, високої якості і вони зроблені так, як розпатер, бачите, вона ця кістка, ця пластина може проводитись по кістці таким чином, що вона як розпатер іде по по кісточці і вона сепарує м'які тканини. Ось вона так в оригіналі зроблена, заточена і дуже зручно для 1:23:06 введення, ось. Ось ви так це можете побачити, вона так як розпатер проходить. І ось те, що я говорив, що ця пластина була введена з двох доступів, знову таки е-е, акцентую увагу на те, що от сама анатомія пла- пла- пластини така, що зручно її вводити для е-е, для проведення, для стабілізації. Ну, і закінчуючи мою презентацію, знову таки от ми бачимо е-е, ті рентгенограми, з яких я починав. Е-е, в першу ми мали прості переломи, в другому багато мали багатоуламковий перелом. І ось на простому переломі був була застосована метод абсолютної стабільності, стягуючий гвинт, нейтралізуюча пластина, а е-е, латеральна щиколотка був була стягуючий гвинт і протиковзна пластина. Багатоуламковий перелом був синтезований методом шинування інтрамедулярним стержнем. Е-е, теж це був синтез UTN. І 1:24:06 ось ми бачимо, я збільшу вам е-е, як виглядав остеосинтез після операції. І ось через рік ми бачимо невеличкий е-е, при абсолютній стабільності. І ось рентгенограми через рік чи 1:25:01 перелому при фізичному навантаженні має бути гарна якість кістки, міжфрагментарна компресія і і ви будете мати на рентгені пряме кісткове зрощення. Відносна стабільність - це метод шинування. Це має бути мікрорухливість уламків. Це не пряме зрощення з утворенням кісткової мозолі. Мозолі. Ми при репозиції пам'ятаємо, що має бути досягнута довжина, відновлена довжина вісь та ротація. Показання - це багатоуламкові діафізарні та метадіафізарні переломи. Ну, і пам'ятаємо, що важливим елементом є біологія, а також стабільність. Дякую вам за увагу. 1:26:33 >> Дякуємо шановному Юрію Броніславовичу за цікаву змістовну доповідь. Дійсно, питання методології, філософії, вони є основою для формування сучасної стратегії. Дякуємо вам. І наступна доповідь: хірургічне лікування переломів лопатки. Професор Гайович Василь Васильович. Запрошуємо до слова. 1:27:03 Доброго дня, шановні колеги. Е-е, тема нашого наступного е-е, огляду проблем е-е, хірургії верхньої кінцівки, проксимального відділу, це переломи лопатки. Ну, взагалі, е-е, дуже цікава тема і дуже рідкісна патологія, на щастя, рідкісна, тому що е-е, неймовірно цікавий і складний орган людського тіла, має таку дивну форму, займає е-е, досить провідне провідне положення у біомеханіці плечового суглобу і рухів верхньої кінцівки взагалі, тому про нього поговоримо сьогодні теж більш детально і е-е, з усіма можливими підходами до його лікування. Трохи історії. Ну, перша згадка про переломи е-е, датується ще 16 століттям. Це Амбруа Паре перше згадав про її у-у, про про переломи лопатки. Перша ж публікація появилася аж уже в 17 столітті і аж у 19 1:28:06 столітті в першому металоостеосинтез був зроблений бельгійським хірургом Альбіном Ламбота, Ламботе. Ну, Ламбота, як це правильно сказати. Ну, це унікальний орган з унікальною іннервацією, з унікальним кровопостачанням, з значним, е-е, м-м покриттям м'язів, е-е, плечового поясу. М'язи складаються як і безпосередньо з м'язів, які кріпляться до самої лопатки, так і з м'язів, які якими кріпиться лопатка до до грудної клітки і і, плеча. Тому, скажем, це все захищеність лопатки м'язами віддає грає велику величезну роль саме в захисті її під час травми і з, е-е, не дає їй травмуватися безпосередньо під час травми. І, щоб зламати лопатку, треба дійсно прикладати дуже значні зусилля або безпосередньо пряму травму, або інші якісь, е-е, механізми можуть спричинити перелом лопатки. Про ці інші механізми я 1:29:08 розкажу трошки згодом. Е-е, лопатка має дуже складну біомеханіку і є, е-е, скажем, певні кути, певні положення, певно, е-е, осі осі кручення і повертання лопатки. Це все зумовлено багато гранністю, е-е, багатофункціональністю м'язів, які її оточують, які до неї прикріпляються. І, дякуючи саме взаємодії цих м'язів, цих цих ротаційних мобільних рухів, е-е, ці жирові клітчатки, які от знаходяться на якій вона оточена, фактично, е-е, лопатка є дуже мобільним, дуже, е-е, таким біомеханічно багатим органом у тілі людини. Які ж механізми травми найбільш часто типові для для, е-е, які при- викликають, е-е, травми, е-е, цього цього складного органу людського людського тіла. Безпосередній прямий вплив голівки плеча під час падіння або або якоїсь травми. Е-е, вивих голівки плеча також часто 1:30:09 призводять до перелому перелому Банкарта. Буває часто при при електротравмах жорстка різка контракція м'язів приводить до виривання фрагментів місця фіксації м'язів. Ну і найбільш частими є причинами перелому лопатки це ДТП. Це найчастіше це мотоциклісти, які падають на плечовий пояс, безпосередньо на лопатку. Можливо ще безпосередньо прямий удар в ділянку лопатки важким предметом. Ну і безпосередньо падіння з висоти. На щастя це дуже нечаста патологія. Зустрічається вона десь приблизно в одному відсотку від усіх переломів і в близько 5% травм верхньої кінцівки. Ну, от якщо вже скажем поєднує, слід замітити, що вона може поєднуватися з переломами як ключиці, а так і ребер і плечової кістки. Коли ж поступають е-е 1:31:10 як який повинен бути алгоритм дій по діагностиці і лікуванню лопатки у лікарів, які безпосередньо, до яких безпосередньо звертається пацієнт з цією патологією? Е-е перший, скажем, найбільш такий доступний нам метод, яким ми можемо діагностувати перелом, це рентгенографія у максимально можливих інформативних укладках. Це про це я скажу трошки пізніше. Якщо ж ми запідозрили якісь якісь переломи або або ну, нетипове положення лопатки, тоді ми можемо приймати прийняти два два два рішення. Або додатково його дообстежувати пацієнта, або переводити його на консервативне лікування. Якщо ж ми запідозрили якісь перелом лопатки, то обов'язково треба робити комп'ютерну томограму з томограму з деконструкцією. Тільки цей метод дає найбільшу інформативність у складності і з і нюансах 1:32:12 перелому лопатки і їх і їх, скажем так, підходу до його лікування. Ну, і відповідно ж хірургічне лікування, якщо його треба, то відповідно ми поступаємо до виконуємо операцію і потім от на слайді видно, яким чином робити, яким чином проходити реабілітацію у пацієнтів з цією патологією. Будь ласка, запам'ятайте, запишіть або сфотографуйте ці ці етапи реабілітації, тому що це дуже важливо для того, щоб не не допустити в подальшому контрактуру верхньої кінцівки і плечового суглобу зокрема. Яка ж діагностика, скажем, які укладки найбільш характерні, які найбільш інформативні для діагностики перелому лопатки? Це от я знайшов доступній літературі найбільш типові укладки, які дають інформативність при переломах лопатки. Вони різноманітні. Як правило, рентгенологи не всі їх знають, але бажано, скажем, на цьому наголосити, 1:33:14 тому що вони дають ці укладки дають якусь інформативність по перелому. Якщо ж неправильно робити знімок з укладкою, то часто ми можемо не не побачити або пропустити переломи, які потім переходять до призводять до задавненості травми відповідно важкості їх лікування. Найбільш типові локалізації таких от переломів, ну, як правило, для нас найбільш характерні, найбільш цікаві це саме безпосередньо переломи суглобового кінця лопатки і відростки лопатки. Тіло лопатки теж має беззначне велике значення у стабілізації і рухах рухів м'язів верхньої кінцівки, оскільки м'язи кріпляться по вибачте кріпляться по по краю, по краю лопатки. Відповідно, якщо вони зміщ- край лопатки зміщений або під кутом, то відповідно функція м'язів при цьому страждає. Е-е, відомо дуже багато класифікацій переломів лопатки. Я їх е-е стомився вже 1:34:16 рахувати, коли готував при- цю доповідь, тому я зупинюся найбільш найбільш інформативних, найбільш е-е широко вживаних класифікаціях. Ну, найбільш така широко відома - це класифікація Адінберга. Він один із перших, хто класифікував переломи лопатки. Потім є класифікація Госса. Вони потім, я скажу пізніше, потім разом скооперувалися, зробили сумісну класифікацію. Є так звана класифікація різних переломів Хардінгера. Потім Ада Міллер. Здравковича, Адам, Голта. Е-е, ну, от класифікація Госса-Адінберга, от де їхня сумісна по по приводу переломів западини. Через через с- через гленоідальних переломів, практично, можна правильно сказати. Е-е, окрема є класифікація по переломам виростків е-е лопатки. 1:35:17 Ну, і є ще класифікація по шийки і е-е ті- тіла лопатки окремо. Ну, і класифікація Госса - це по розривах підвісного комплексу, це по по суті це по пошкодженню зв'язкового апарату лопатки. Е-е, сама популярна, сама загальновживана - це класифікація АО, але вона настільки настільки масивна і настільки вона навантажувальна, що вона не дуже корисна в у до- зручна у використанні, тому з АО вик- зробили ще один варіант класифікації, це так звана проста версія АО, яка е-е практично поділяє всі переломи на п'ять типів, і вона найбільш зручна у використанні і найбільш зручна у е-е принципі аналізі клінічного матеріалу. Я саме за цією за цією класифікацією розподілив весь наш клінічний матеріал, який е-е який ви- виконується в нашій клініці операції на по лікуванню лопатки, і зараз вам продемонструю 1:36:17 найбільш типові е-е представників е-е цих е-е цієї класифікації серед хворих, які лікувалися в нашому нашій клініці. Отже, дуже важливе при ліку- при хірургічному лікуванні е-е пацієнта, в залежності від того, який сегмент е-е перелому ми будемо використовувати, є саме положення хворого. Воно е-е може бути е-е з тракцією кінцівки, якщо це внутрішньосуглобовий перелом, якщо нам треба співставити суглобові суглобові кінці, якщо не не не робити то неймовірно важко е-е співставити суглобові кінці через те, що голівка плечової кістки весь час піддавлює, мішає і виконує якусь таку е-е ну, перешкоджаючу роль у синтезі су- саме суглобової поверхні лопатки. Найбільш типовим і найбільш корисним є вибачте, е-е положення на долілиць, де е-е рука у не можемо маніпулювати рукою як вверх, 1:37:18 так і вниз, тим самим натягуючи або роз- слабляючи надосний або підосний м'яз. Ну, і відповідно е-е є е-е положення лопат- де плече знаходиться на передпліччя знаходиться на підставці, воно теж дозволяє на боку нам робити маніпуляції як з переднього, так і заднього доступу. Але е-е я тут не вказав, але дуже часто е-е до при багатоуламкових, складних переломах лопатки виконувати два доступа і е-е десь деякі е-е фрагменти і основне тіло лопатки робиться по заднім доступом, доступом, але саме е-е передні виростки там коракоїд і пере- верх- верхню частину е-е глиноїдної глиноїда треба робити дельтовидно-пекторальний доступ, робити е-е передній доступ до до лопатки. Е-е які ж показання до операції? Ви знаєте, що взагалі у е-е у серед травматологів відома відома, 1:38:20 скажем, е-е така позиція, що перелом лопатки оперувати не треба, вони самі з- добре зростаються і як правило це треба просто почекати, поки не зростеться і все буде добре. Але насправді, дивіться, як багато є показань до операції е-е при переломах лопатки. Ну, перш за все це перелом акроміального кінця з ушкодженням ротаторів. Тому що чому ж акроміального кінця? Як правило, це дельтовидний м'яз кріпиться до акроміона і якщо е-е акро- акроміальний кінець лопатки ламається, то весь цей уламок падає на на е-е м'язи-ротатори і якщо він там приростає або зарубцьовується, то він перешкоджає функції ротаторів, відповідно, функція плечового суглоба повністю втрачається. Е-е ну Переломи шийки лопатки, які мають зміщення більше 1 см, також приводять до значного погіршення функції і подальшому плечового суглобу. Кутові зміщення більше 40 градусів. переломи шийки 1:39:22 лопатки і ключиці. Це, як правило, так зване флютуюче плече. Поєднані переломи шийки лопатки з клювовидним та акроміальними виростками. Переломи краю суглобової западини з ступінькою більше 5 мм. Медіалізація. Це е-е щоб більше зрозуміти, я отак схематично показав, як воно виглядає. От найбільш такі типові показання до операції, це вот показано схематично на на цій на цьому цьому слайді. Які ж доступи вико- використовуються до до лопатки? Як правило, ну, ви ж знаєте, що лопатка добре захищена м'язами і щоб добратися до лопатки і не ушкодити м'язи і нерви, які інервують м'язи, це дуже непросто і провідні хірурги світу, як правило, розробили задовго до до теперешнього часу розробили ці ці доступи. Найбільш відомий, найбільш 1:40:22 широко використовуваний, найбільш зручний для синтезу лопатки це доступ за Жюде. Доступ за Ніром це, як правило, використовують при безпосередній втучанні на задньому краї гленоідальної западини або на шийці лопатки. Є відомі ще Роквуда та Дуб'яна доступи, вони менш популярні, але, як правило, вони є широко і відомі у всій літературі, яка доступна по хірургії лопатки. Доступ Жюде, він якраз передбачає саме роз'єднання, не не ушкодження м'язів і під візуалізацією над лопаткового м'яза і відповідно і відповідної артерії, щоб максимально мінімізувати ушкодження структур, анатомічних структур лопатки, щоб не не зашкодити подальшій функції лопатки. Є різні варіанти доступу за Жюде, є в залежності від того, куди ти яку яку 1:41:24 ділянку лопатки треба синтезувати. Я коротко і покажу вам. Ну, і ось доступ Дуб'яна, вот так він виглядає. Доступ Жюде з відсіченням фактично стенотомією м'язів підосного м'язу. Це досить травматичний вид, але він буває необхідний, інакше, коли дуже багато уламкові переломи тіла і по іншому синтезувати тіло майже неможливо. Е-е, вот так виглядає цей доступ з відсіченням підосного м'язу. Е-е, так виглядає без відсічення підосного м'язу. Нір, доступ за ніром це до до лопатки, до шийки лопатки. Є ще окремий доступ з відсіченням трапецієвидного м'язу, це при ушкодженнях надлопаткового нерва, це доступ до нерва практично, от він так виглядає і так, з таким доступом можна ревізувати ушкодження нерва і при необхідності його відновити. Е-е, це досить масивний доступ, де треба 1:42:25 чот-чітко розібратися у фасціях, у м'язах, прикріпленнях, пошаровості. Якщо не не розібратися у складності цих анатомічних структур, то можна їх ушкодити м'язи і відповідно отримати е-е дуже, скажем так, сумнівну функцію м'язів на-навіть при синтезованих, при синтезованій лопатці. Тому, якщо якщо люди люди, хірург погано орієнтується у шарах, у м'язах, фасціях цієї ділянки плечового поясу, то краще не не робити цю операцію, а тому що наслідки можуть бути дуже дуже погані для пацієнта. Доступ, ну, я розкажу вам як е-е, найбільш типові клінічні випадки із нашого, із згідно простої класифікації АО, і як воно виглядає. Найбільш типовим, найбільш час-частими у нас були переломи тіла лопатки. На другому місці були внутрішньосуглобові переломи. Переломи виростки лопатки були тре-на 1:43:26 третьому місці і відповідно шийка лопатки і і відповідно поєднані переломи вже менш, менші за частотою. Ну, е-е, почнемо з переломів тіла лопатки. Це, е-е, досить складна, складна категорія пацієнтів. Е-е, як правило, вони, е-е, їх орієнтують травматологи на місцях, що вас оперувати не треба, ви можете, е-е, трошки почекати, воно все зростеться, ні, нічого, все буде добре. Але якщо ви звернути, звернути увагу на, на е-е, кут, кут зміщення, зміщення, скажем, да, тіла лопатки до від, суглобової поверхні, то, відповідно, от, якщо сказати, що от м'язи, котрі кріпляться по краю лопатки, то м-м, біомеханіка м'язів, е-е, різко порушується і, відповідно, е-е, з післяопераційними, післятравматичними рубцями і зміною біомеханікою, функція суглоба різко буде падати. І в даному випадку, при скороченні, зближенні місця фіксації м'язів, вони не працюють. Або, якщо 1:44:27 вони, скажем, ці суглобові м-м, уламки блокують взагалі функцію м'язів. Тобто, такі переломи, які, які от, переломи тіла, як правило, треба синтезувати. Обов'язково синтезувати, відновити натяг м'язів, їх, е-е, функціональність. Е-е, для синтезу, е-е, для синтезу таких переломів використовуємо ситуаційно, е-е, як е-е, реконструктивні пластинки, так і так і, е-е, які пластинки підходять. В даному випадку, ми даже пластинку для п'яткової кістки адаптували і це і надійно фіксували перелом лопатки. Так виглядає воно на рентгенограмі. >> [прочищення горла][кашель] >> Наступний, наступний вид пере, травм, це переломи виростки лопатки. Е-е, це, як я вже говорив, якщо такі виростки, такі переломи трапляються, то, е-е, зла, зламаний акроміон падає на, е-е, зміщається на м'язи-ротатори, тим самим блокуючи функцію, повністю блокуючи функцію плечового суглобу і, відповідно, викликаючи больові синдроми. Е-е. 1:45:29 Крім того, що синтезується сам сам акроміон, він сама пластинка може не витримати навантаження верхньої кінцівки через фіксацію дельтоподібного м'яза, тому, як правило, їх треба доповнювати пластинкою Hook, яка підтримує підтримує зламаний фіксатор зламаний акроміон і тим самим дає можливість йому консолідуватися і дати зростися до. Ну, в даному випадку, скажем, у пацієнта два переломи акроміально-клювоподібного відростка, ми з заднього доступу синтезували акроміон, а з переднього доступу синтезували клювоподібний відросток лопатки і верхній верхній сектор верхній сектор ділянки гленоіда. Я вже демонстрував цю пацієнтку при нашому вебінарі по ендопротезуванню, складний поліструктурний ураження плечового суглобу. Можливо, хтось дивився цей вебінар по по ендопротезуванню. Бачите, який руйнівний руйнівна травма, руйнівні переломи 1:46:30 проксимального відділу плеча і виростки лопатки. Тут, щоб щоб дати надію на подальшому на функцію плечового суглобу, нам прийшлося виконати ряд реконструктивних втручань по реконструкції як акроміона, так і ключиці з імплантацією спейсерів з післяопераційними ускладненнями, стрес транспозицією м'язів, з ендопротезуванням. В принципі, ми нам вдалося відновити функцію пацієнтки. Без сумніву, вона не повноцінна, не не в повному обсязі, але пацієнтка фактично самообслуговується, вона повернулася до звичного життя у своїй родині. Наступний перелом це це перелом це перелом типу С, це ж перелом шийки лопатки, це складні складний складні переломи, які дуже важко піддаються лікуванню, особливо, якщо вони задавнені. Як правило, знову 1:47:30 таки пацієнтів орієнтують, що от у вас все зростеться, у вас все буде добре, але е-е ці пацієнти дуже різко втрачають функцію верхньої кінцівки, плечового суглобу і не тільки функцію, у них дуже часто і больові синдроми через те, що е-е ці ці ділянки е-е лопатки, уламки лопатки блокують і здавлюють як судинно-нервовий пучок, е-е так і так і, відповідно, перешкоджають м'язам як плеча, так і м'язам лопатки. Е-е переломи лікуються, як правило, е-е син- ну, синтезуються ситуаційними пластинками, на це Т-подібні, це Г-подібні пластинки, реконструктивні пластинки, які які нам підходять пластинки до фіксації, таку ми використовуємо. Буквально недавно, буквально останні пів року ось з'явилися вже спеціальні специфі- спеціальні пластинки спеціально для перелому лопатки, які ми широко використовуємо, але е-е не завжди вони е-е підходять, тому ми 1:48:31 синтез, як правило, ситуаційний. Е-е переломи е-е бувають часто переломи лопатки, які е-е приводять до перелому суглобового кінця лопатки, які приводять до звичних звихів. Е-е як тоді е-е одним з таким переломом реконструктивних хірургічних втручань є остеотомія шийки лопатки з відновленням е-е інклінацією, скажем, і е-е трансплантата і повер- і відновленням антиторсії суглобової западини. Е-е ці На цьому знімку неправильно показана показані е-е цей, тому що, як правило, не треба пересікати е-е м'яз infraspinatus і як пра- і supraspinatus, він е-е його можна просто розвести і виконати цю операцію. От на даному, на даному слайді ви бачите, як ми виконуємо остеотомію, е-е, шийки лопатки та сплонтатом вставляємо між е-е, ділянки остеотомії і відповідно фіксуємо додатково 1:49:32 Т-подібною пластинкою. А внутрішньосуглобові переломи це є переломи Банкарта або або складні переломи, які в, в, в, з великими значними ділянками, е-е, у переломами суглобовими і через гленоідальними. При переломах Банкарта от такі от у нас були випадки. При переломах Банкарта, як зазвичай, е-е, не, по, давайте спочатку розкажу вам про переломи через, черезвертлюжні переломи. Це, як правило, масивні складні переломи, е-е, при таких значних руйнуваннях тіла і суглобової поверхні, е-е, без підняття, без фактично тенотомії і елевації, е-е, підосного м'яза синтезувати, синтезувати, зібрати і зафіксувати лопатку майже неможливо. Відповідно, особливо, е-е, це стосується суглобової за, поверхні лопатки. Тому, е-е, під контролем, під контролем, е-е, над, над, над, надлопаткового м'яза ми піднімаємо, е-е, підосний м'яз і виконуємо синтез, синтез лопатки. Без, е-е, такого 1:50:33 дистрактора, який дозволяє нам репонувати уламки, дуже важко, е-е, зробити, е-е, співставити, розтягнути і фіксувати фрагменти. Тому, якщо у вас нема такого, такого дистрактора, то краще до синтезу не приступайте, а відведіть, направте його в спеціалізовані, пацієнта в спеціалізовані заклади. >> [кашель] [прочищення горла] >> Так синтезуються такі переломи. Як правило, ми, е-е, ситуаційна, ситуаційний, е-е, реконструктивні пластинки. Для тіла ми використовуємо, е-е, пластинки, е-е, титанові пластинки, які зазвичай використовують нейрохірурги при при е-е, кісток черепа. Вони добре, е-е, фактично виконують, е-е, тіло лопатки і фіксують уламки і, відповідно, дають змогу, е-е, від- відновлювати і функцію м'язів, і отримувати з- з- з- з- згодом зростити уламки, е-е, лопатки. Ще один випадок, ще один така така демонстрація, де складні п- складний 1:51:34 перелом, е-е, співвідно- співставлення суглобова поверхня, бачите, синтезована спочатку гвинтами, потім, е-е, пластинкою і, е-е, пластинкою титановою. Ще один [кашель][прочищення горла] такий перелом. Ну, це дуже складні ск- складні випадки і в- вам, напевно, після такого складної ск- складного перелому не буде ніякої функції в цих пацієнтів, але хочу вам по- саме продемонструвати, що якщо правильно і вчасно зробити синтез, то повністю відновлюється функція у пацієнтів і [прочищення горла] вони май- майже практично повертаються до повноцінного фізичного навантаження. Е-е, п- перелом Банкарта або з- задній звих, от, е-е, в даному випадку е-е, ми маємо деф- з- дефект заднього заднього кута, задньої поверхні гленоіда. Е-е, кісткова пластика, синтез, е-е, пластинку, Т-подібною пластинкою. Ще один випадок, е-е, 1:52:34 вже переднього Банк- пере- операція переднього Банкарта, операція, е-е, синтезу, е-е, е-е, перелому двома гвинтами, е-е, з пластинкою спеціальною. М- в таких п- в таких випадках можна ще робити операцію Латарже. Е-е, якщо, е-е, якщо випа- якщо такий, скажем, не дуже не дуже, е-е, ма- дуже маленький фікс- уламок, то можна робити операцію Латарже. От, в даному випадку це задній задній Банкарт, застарілий випадок, е-е, пацієнтки з- нестабільність задні ви- вивихи. Ми їй виконали пластиком цієї ділянки з змодельованими з кортикального шару кістки трікітком трансплантатом. Знаючи, що він згодом стане, він роз перебудується, всмокчеться, то ми зробили їй трошки із додатковою додатковою, зараз от хвилиночку, з ступінькою плюс, знаючи, що він є, коли він перебудується, він стане ступінька мінус. Після видалення фіксатора, відповідно, 1:53:36 пацієнтка вже задоволена функцією, задоволена стабільністю плечового суглобу. При поєднаних переломах ключиці та лопатки, так звані флутуючі переломи, це саме складна, це є ті випадки, на щастя, їх небагато. Як правило, таких пацієнтів їх не можуть зразу доставити в спеціалізовані заклади, оскільки треба хоча би стабілізувати ключицю. От підручними мистецтвами даже спицею в травмпункті зафіксували лопатку, пацієнта направили до нас, де ми згодом виконали пацієнту реконструкцію з двох доступів, відповідно, по спереді і ззаді реконструкцію лопатки. Ключицю ми вже не чіпали, оскільки вона вже мала консолідацію і стабільності, ознаки консолідації. Пацієнт через два місяці вже приступив до реабілітації, в подальшому він до нас приїжджав уже з повною функцією плечового суглобу. Ну, і самий такий наш цікавий, самий складний пацієнт. Це, можливо, хтось 1:54:36 пам'ятає, був такий випадок, коли водій водію фури з сусідньої з сусідньої фури труба впала з зустрічної машини, пробила лобове скло і наскрізь наскрізь пробила грудну клітку, не грудну клітку, фактично, ключицю і лопатку над над грудною кліткою. Пройшло пройшла ця труба без ушкодження плечового сплетення, як не дивно. І от цей пацієнт з трубою так був доставлений в в в в операційну, де йому забрали трубу, загоїли рани і направили направили до нас. В нас пацієнт до нас повернувся з дефектом ключиці і таким руйнівним переломом з дефектом фактично лопатки. Ну, в таких випадках фактично операція передбачає підняття м'язів, підняття м'язів і синтез. Ми робили йому 1:55:36 каркасний синтез лопатки. На превеликий жаль, у пацієнта через цю травму був ушкоджений надлопатковий нерв, який практично і привів до обмеження в подальшому функції цього пацієнта. Наступним етапом ми робили пластику ключиці, де дефекту ключиці синтезували ключицю такою так от такою пластинкою. Ну, як я вже казав, в подальшому у нього, в принципі, відновилася функція, але не в повному обсязі обсязі через атрофію підосного м'яза, через ушкодження надлопаткового нерва. Ну, і коротко розкажу, покажу вам найбільш типові такі, скажем, випадки пацієнтів, які були що правильно не оперовані. Повна функція е-е повна функція плечового поясу фактично в них відновлюється абсолютно у всіх. Дякую за увагу. 1:56:34 >> Дорогі друзі, продовжуємо нашу роботу і зараз, значить, час і доповідь вивихи та переломи ключиці, діагностика та стратегія лікування. Професор Кваша Володимир Петрович, запрошуємо до слова. >> Шановні колеги, тема нашої сьогоднішньої зустрічі буде присвячена діагностиці, лікуванню вивихів та переломів ключиці. Вивихи грудинного кінця ключиці. Грудинно-ключичний суглоб стабілізований передньою та задньою грудинно-ключичними зв'язками, міжключичною зв'язкою та ключично-реберною зв'язкою. А також важливе значення в функціонуванні суглобу має внутрішньосуглобовий диск. За механізмом пошкодження превалює непрямий механізм за падіння на руку. В залежності від положення кінцівки по відношенню до тулуба, грудинний кінець 1:57:35 може зміщуватись дозаду, коли кінцівка попереду до тулуба, або ж навпаки допереду, коли кінцівка розташована позаду тулуба. Класифікація вивихів грудинного кінця ключиці представлена передніми та задніми, а також їх варіаціями. Переднє, верхнє, переднє-нижнє, заднє-верхнє, заднє-нижнє. Частіше зустрічаються це передньо-верхні та задньо-нижні вивихи грудинного кінця ключиці. Клінічній діагностиці передніх вивихів не виникає якихось особливих труднощів, тому що виникає типова деформація в результаті зміщення грудинного кінця ключиці. І також ця ділянка доволі доступна при пальпації. Стосовно задніх вивихів грудинного кінця ключиці слід приймати до уваги, що те западіння, яке формується під час зміщення грудинного кінця ключиці, може бути нівельованим 1:58:37 завдяки гематомі та набряку. Варто вказати по відношенню до задніх вивихів грудинного кінця ключиці про розташування власне ключиці і органів середостіння. Тому в клінічній картині ви можете спостерігати розлади кровопостачання, порушення дихання [прочищення горла] або ковтання. Рентгенологічне дослідження е-е достатньо в більшості випадків це передньо-задня проекція з обов'язковою умовою, що на плівці повинні бути зафіксовані як здоровий, так і вражений суглоб, що дає змогу порівняти розташування грудинного кінця ключиці. При задніх вивихах доцільно проводити так звані специфічні рентгенологічні укладки, які представлені на даній прозірці. Вивих грудинного кінця ключиці доволі легко усунути закритим шляхом, однак 1:59:38 утримати е-е засобами зовнішньої мобілізації, які ми е-е можемо використовувати на сьогодні, практично неможливо, тому із адекватних методів лікування даної патології є оперативне лікування. При свіжих вивихах достатньо усунути вивих, ушити пошкоджені зв'язки і провести фіксацію або за допомогою hook plate або ж е-е спиц- спицями Кіршнера. При застарілих вивихах виникає потреба відновленню зв'язкового апарату за допомогою алотрансплантантів або ж аутотрансплантантів. В своїй практиці ми перевагу надаємо аутотрансплантатам, а саме сухожилку musculus semitendinosus. Окрім цього, для профілактики больового симптому пацієнтів ми 2:00:39 проводимо резекцію грудинного кінця ключиці на відстані 0,5 або максимум 1 см, що доволі спрощує вправлення вивиху і адаптації грудинного кінця ключиці з грудиною. І також профілактує больові симптоми післяопераційному періоді. Міцність даного сухожилку є достатньою і при правильному виконанні технічному і мобілізації у вигляді орушними конструкціями немає потреби, а зовнішня іммобілізація проводиться на протязі трьох-чотирьох тижнів за допомогою пов'язки Дезо або косинчатої пов'язки. Вивихи акроміального кінця ключиці, сумково-зв'язковий апарат представлений акроміально-ключичною зв'язкою передньою та задньою, а також 2:01:40 ключично-клювовидною зв'язкою, яка має дві порції. Це лігаментом трапезоїдом і лігаментом коноїдом, які функціонально абсолютно різні за своїм призначенням в стабілізації акроміального кінця ключиці в горизонтальній площині. При вивихах акроміального кінця ключиці виникає типова деформація, я думаю, вона вам відома. Однак варто на що звернути вашу увагу, що при вираженому деформуючому артрозі даного суглобу, а також його дисплазії, коли е-е суглобова фасетка розташована не вертикально, а під кутом, е-е ви можете зробити діагностичну помилку в плані диференційної діагностики забою з вивихами ключиці першого ступеня пошкодження сумково-зв'язкового апарату. За класифікацією пошкоджень найбільш 2:02:41 детально е-е представлена класифікація року, де ви бачите шість типів, які дають змогу не тільки оцінити пошкоджені структури, а й визначити напрямок зміщення акроміального кінця ключиці. Однак, вона до є доволі завантаженою, тому на практиці частіше використовується класифікація Тосі, три типи пошкоджень. Перший тип це часткове пошкодження акроміально-ключичних зв'язок. Другий тип це повне пошкодження акроміально-ключичних зв'язок при цілісності ключично-клювовидної зв'язки. І третій тип це повний по-комплекс пошкодження, який характеризується пошкодженням всіх цих зв'язок обох локацій. При першому типі за Тосі доцільно використовувати консервативне лікування. Ви бачите, представлений сучасний ортез 2:03:43 для зовнішньої мобілізації і не втратила свого значення пов'язка даного типу, яка вже запропонована близько півтора століття назад. Однак, є доволі ефективною. Єдина порада, що вона використовується і монтується на пацієнту при відведенні плеча. А після того, як пацієнт приводить плече, на-наступає самовправлення вивиху акроміального кінця ключиці. Оперативне лікування показано при другому типі за Тосі і, тим більше, при третьому, а також при застарілих вивихах. Способи фіксації при свіжих вивихах акроміального кінця ключиці, після того, як ви ушили пошкоджені зв'язки, також у вигляді авто матеріалу ви можете використовувати 2:04:44 внутрішньосуглобовий диск, який присутній в ключично-акроміальному суглобі. А як способи фіксації ви можете використовувати спосіб Вебера або ж використання Hook Plate. Помилки при використанні даних фіксаторів. Ну, перш за все, хочу наголосити на наші, власне, технічні помилки, тобто зазвичай це стосується неправильного введення спиць при використанні способу Вебера по відношенню до акроміального відростка. Тому така практична порада, що краще проводити його фіксуючі спиці нижче навіть у відношенню до краю акроміального відростку, чим вище, що профілактує прорізання спиць. А також пов'язані зазвичай з неадекватною 2:05:46 функціональними навантаженнями з боку з боку пацієнта. Ви бачите і переломи спиць, пошкодження проволочного серкляжа. По відношенню до Hook Plate. Тут виникають доволі таки великі питання, тому що вертикальна частина даної конструкції, вона не індивідуалізована. І в залежності від товщини акроміального кінця ключиці, ви можете не доправити сам вивих. Окрім цього, дана конструкція не дає змоги корекції відстані між суглобовими фасетками акроміального кінця ключиці і акроміального відростка. А також слід мати на увазі, що е-е горизонтальна частина е-е цієї конструкції, вона є чинником подальшого розвитку субакроміальних конфліктів. Остання прозірка демонструє 2:06:47 абсолютно неправильне використання навіть даної конструкції і пояснити, чому саме так лікар прийняв рішення її застосувати, немає можливості. Тому використовуючи недоліки самих конструкцій, а також технічні складнощі при їх використанні, співробітниками кафедри в свій час був запропонований так званий позасуглобовий фіксатор для акроміально-ключичного суглобу. А блокуючий винт з- забезпечує вас від помилки неправильного введення його в власне в акроміальний відросток лопатки. При типу три за тоці пошкодження, а тим більше при застарілих вивихах виникає потреба відновлення зв'язкового апарату. Методик є доволі багато і використовується як аутотрансплантати, 2:07:50 так і аллотрансплантати. Однак головуючим питанням є в тому, що є, яка ділянка зв'язкового апарату акроміально-ключична чи ключично-клювовидна є головуючою для нормального функціонування акроміально-ключичного суглобу. В зв'язку з цими потребами е-е співробітники кафедри провели комп'ютерне моделювання і анатомо-біомеханічний експеримент, на підставі результатів якого довели, що ключем до акроміально-ключичного суглобу є власне ключично-акроміальні зв'язки. Тому на цій підставі була розроблена методика аутопластики пошкоджених зв'язок ключично-акроміального суглобу за рахунок порції акроміально-ключичної зв'язки. Вона відсікається разом з частиною клювовидного відростка і вводиться в 2:08:50 канал, який виконаний в акроміальному кінці ключиці. На сьогоднішній день доволі активно в практику впроваджується малоінвазивна анатомічна реконструкція ключично-акроміального суглобу. Сутність методики полягає в застосуванні стабілізуючої системи, яка включає в себе опорні площадки титанові і також лавсанові нитки або ж лавсанові смужки. Показаннями до використання цього способу є свіжі вивихи до семи діб і вивихи акроміального кінця ключиці другої та третьої ступені за Tossy. Противопоказанням є таке, як наявність рани в ділянці артроскопічних доступів, відносно малий діаметр ключиці, що доволі рідко буває, і відсутність звичайних хірургічних 2:09:50 навичків. Етапи хірургічної техніки даного способу, вони представлені на даному конкретному прикладі. Ви бачите діагноз вивих акроміального кінця ключиці, пошкодження сумково-зв'язкового апарату Tossy 3. Першим етапом при виконанні даного оперативного втручання є маркерування основних кісткових утворень, а це власне акроміальний кінець ключиці, акроміон і верхівка клювовидного відростка. Далі ж першим етапом даного оперативного втручання є візуалізація дзьобоподібного відростка. Потім через канал, через ключицю і клювовидний відросток вводиться направляюча спиця з обов'язковим використанням спеціального направляючого пристрою. Хочу зауважити, що особливо 2:10:53 ділянка, яка може спонукати вас до важких ускладнень, це є клювовидний відросток. Тому він повинен бути візуалізований на протязі всіх ваших маніпуляцій. Після проведення спиці використовується канюльована е-е сверлом, через яке можна проводити і фіксуючі нитки з із стабілізуючої системи. Потім проведення фіксаторів. Тобто фіксатори титанові з опорною площадкою. Наступним кроком є усунення вивиху, фіксація, самозатяжка системи і з обов'язковим рентгенконтролем. Ви використовуєте рентгенконтроль, перед цим артроскопічно ви візуалізуєте розташування титанових фіксаторів і документуєте 2:11:54 рентгенологічно. Ось перед вами результати нашого лікування даним способом після оперативного періоду і в наступних періодах, на етапах реабілітаційного лікування. Доволі важким ускладненням при вивихах акроміального кінця ключиці є гетеротопічна осифікація, яка призводить до виключення ключиці в забезпеченні рухів в плечовому суглобі і суттєвим больовим синдромом у пацієнтів. Переломи ключиці. Перед вами типова деформація при переломах ключиці в результаті зміщення, да? І характерні, ви бачите, зміщення, які зумовлені дією м'язів. Тому акроміальний кінець ключиці зміщується вниз і назад, а грудинний кінець завжди зміщується вверх і назад. Класифікація по відношенню до переломів 2:12:55 ключиці, вона, я думаю, вам відома. Ви бачите, це переломи на рівні діафізарної частини і переломи суглобових кінців акроміально або ж грудинно. Варто також під час на етапі діагностиці встановлювати ступінь пошкодження зв'язкового апарату по відношенню до переломів акроміального кінця ключиці. Ви бачите, воно представлено трьома типами: без пошкодження ключично-акроміальних зв'язок, з пошкодженням ключично-акроміальних зв'язок і е-е ключично-дзьобоподібної зв'язок. Чому? Тому що е-е дані пошкодження суттєво впливають на стабільність після нашого з вами остеометалосинтезу. Також варто наголосити, що в зв'язку з анатомічними особливостями цієї ділянки, особливо в групу представляють так звані ускладнені переломи. Тому переломи ключиці можуть ускладнюватись 2:13:57 пошкодженням підключичної вени або артерії, пошкодженням плечового сплетіння або ж плеври і верхівки легені. Консервативне лікування полягає в застосуванні як заходів зовнішньої іммобілізації це Кід та Дельбен, восьмиподібні пов'язки або ж ортези, які імітують вищеозначені пов'язки. Не слід використовувати пов'язки Дезо, тому що нам після закритої позиції по відношенню до переломів ключиці потрібно підняття і відведення надпліч, а пов'язка Дезо цього не забезпечує. На практиці окрім таких побутових недоречностей нічого доброго пов'язка Дезо за собою не містить в даному випадку. Абсолютними показаннями до оперативного лікування є відкриті, ускладнені переломи, а також е-е напрямок зміщення відломків, коли є 2:14:59 загроза перфорації шкіри або ж пошкодження підключичних судин. А також переломи ключиці, які поєднуються з переломами шийки і тіла лопатки і псевдоартрози. Перед вами оперативний доступ. На сьогоднішній день ми маємо доволі великий арсенал е-е фіксуючих засобів для екстрамедулярного остеосинтезу. Єдине, на чому хочу наголосити, що при використанні реконструктивної пластини з анатомо-біомеханічних положень її варто монтувати на верхній поверхні ключиці, в той час, як пластини LCP або DCP пластини, вони розташовуються по передній поверхні ключиці. Остеосинтез акроміального кінця ключиці, він може бути реалізований за рахунок так званих Т-подібних пластин або ж 2:16:01 хук-плейт. Плас- Цей арсенал пластин, а також слід мати на увазі і методику Вебера. Клінічні приклади екстра- та інтрамедулярного остеосинтезу. Ви бачите, що вони доволі мається широке коло засобів фіксації. Вибір фіксатора по відношенню до типу перелому. Для діафізарних переломах доволі добре себе зарекомендували вищезгадані реконструктивні пластини, або ж LCP пластини, да, індивідуалізовані для переломів ключиці, або ж DCP [сопіння] пластини після відповідного їх моделювання. При переломах грудинно-акроміального кінця ключиці використовується Т-подібні пластини, або ж їх варіації, а также е, hook plate, або ж методика Вебера по відношенню до переломів акроміального кінця ключиці. 2:17:04 І, як заключення, дозвольте вам представити наше бачення лікування переломів ключиці, яке включає в себе в залежності від типу і характеру перелому, як консервативний, так і оперативний метод, а також показання до оперативного методу з використанням як сучасних засобів фіксації, так і способів реабілітації. Дякую вам за увагу і дякую вам за можливість ще раз зустрітися з вами для співбесіди. До побачення. 2:17:53 >> Дякуємо, шановний Володимир Петрович, і продовжую нашу роботу, доповідь Василя Броніславовича Прияги "Ушкодження в ділянці плечового суглоба. 2:18:13 Ма нашої лекції це перелом проксимального відділу плечової кістки. Е-е, коли ми бачимо такі комп'ютерні томограми або рентгенограми, для нас це вже виникає питання як лікувати цих пацієнтів. Ми можемо обрати, як правило, два шляхи, то консервативний метод і, як правило, оперативний, який найчастіше він полягає в накладанні пластини накісткової, іноді інтрамедулярний стержень. Е-е, план нашої лекції розібратися з анатомією, рентгендіагностикою, класифікацією переломів, визначити показання до консервативного та оперативного лікування, хірургічні доступи, види остеосинтезу та висновки. Е-е, кого ж ми лікуємо? 80% наших пацієнтів це люди похилого віку, які мають низькоенергетичну травму і, відповідно до цього, 20% то люди молодого віку, які, як правило, отримують травму в результаті ДТП 2:19:15 високої енергії, падіння з висоти та інше. Що таке плечовий суглоб? Ну, по-перше, це лопатково-плечовий суглоб, кулькоподібний, такий сферичний, і який анатомічно проксимально поділяємо на головку плечової кістки, малий та великий горбики і діафіз. Е-е, до горбиків ми знаємо, що у нас фіксується ротаторна манжета, яка собою представляє малий круглий м'яз, підостьовий та надостьовий м'язи та підлопатковий м'яз. Пам'ятаємо і про дельтоподібний м'яз, який відводить плече до 70-90°. Кровопостачання за рахунок артерії аксіа аксіляріс передньої та задньої дуг та за рахунок судин, які йдуть з ротаторної манжети. Біомеханіка дуже складна і коли ми говоримо про плечовий суглоб, то ми маємо знати, що рух в плечовому суглобі 2:20:17 то не тільки окремі рухи в плечі плече-лопатковому суглобі. То, як правило, чотири суглоби різних фізіологічних. Це плече-лопатковий, ключично-акроміальний, грудинно-ключичний і грудо-лопатковий, так званий плаваючий суглоб, він не є справжнім суглобом. Анатомічно це в нас ключиця, що формує суглоб. Це лопатка і сама плечова кістка. Як відбувається? Якщо ми не фіксуємо лопатку, то відведення плеча у нас йде з лопаткою десь на по дузі на 180°. Ось ви бачите цей рух. Якщо відведення плеча буде за за умови утримання самої лопатки, то об'єм рухів буде до 120°. Тобто лопатка стоїть на місці, ми її утримуємо і ось такий об'єм рухів. Яка в нас елевація в грудинно-ключичному 2:21:17 суглобі? Тобто, якщо ми піднімаємо руку десь елевація йде вище ще ще додатково окрема окрім руху у плече-лопатковому суглобі є у нас ще рух до 25° в ключично-ключично-стернальному суглобі. І в нас є 35° ротації в акроміально-ключичному суглобі. Ось отак воно виглядає ще додатковий рух. Тобто, ті наші 180°, які ми маємо, це не тільки рухи в самому плечовому суглобі, а ще й за рахунок ключично-акроміальному і ключично-стернальному відділі. Ще у нас є при відведенні ротації ключиці дозаду десь на 25° і зовнішня ротація лопатки до 10°. Які у нас відве- які у нас рухи плеча як без утримання лопатки? Ми про це вже казали. 2:22:17 Але ми зараз побачимо, що коли у нас плече відводиться на 30°, лопатка залишається на місці. Коли плече відвелося на 90°, то 70° приходиться на плечолопатковий суглоб і 20° на той несправжній суглоб і на відведення за рахунок лопатки. І коли ми піднімаємо руку ще більше, у нас 110° де на рухи в плечолопатковому суглобі і на 40° відводиться лопатка. Пам'ятаємо про рухи ж знову-таки в ключично-стернальному і ключично-акроміальному суглобах. Рентген-діагностика. Рентген-діагностика стандартна є вісьовий знімок, він, як правило, водиться з дистанції з відстані 1 м 15 см. Вісьовий знімок виконується лежачи, хоча він дуже дуже добра, але дуже рідка проекція, рідко використовується. А така ж пряма проекція за умови того, що лопатка має бути перпендикулярно 2:23:18 променю, тому для того, щоб це відбувалося, це проекція, до речі, за Ніром, ви маєте пацієнта розташувати ротацію навколо плеча на 30° допереду. І таким же чином майже 30°, якщо ви робите бічну проекцію, вона має бути так так звана, вона через- черезлопаткова. Коли ви пацієнта з положення перпендикулярного до касети ще 30° пацієнт робить шаг допереду і виконує таку ротацію додаткову. Е-е, є варіант трансторакальної проекції. Вона в ця проекція може бути застосована у людей, які не є тучними, тому що і у тучних людей ви просто не зможете за рахунок додаткових тканин побачити плечову кістку, але така проекція може бути використана. І комп'ютерна томографія є, ну, надзвичайно, м-м, як для всіх для всіх внутрішньосуглобових переломів надзвичайно важливий 2:24:18 носить інформацію, тому що планування оперативного втручання тільки по одній рентгенограмі або по по двом, як як є є є стандартом. До речі, дуже часто використовують одну проекцію тільки пряму, то комп'ютерна томографія дає до вас більш, з, ну, відома дані, більш суттєву інформацію. Е-е, беручи до уваги той факт, що е-е, пошкодження плечового суглобу можуть бути супроводжуючись травмою грудної клітки, я думаю, що вам доцільно і це з, я спостерігаю в декільк, в різних клініках, коли роблять комп'ютерну томографію грудної клітки і у пацієнта є пошкодження плеча, як бачите в цьому випадку, то е-е, рентгенологи для діагностики пошкоджень грудної клітки люблять, щоб лю, пацієнти піднімали руки догори. Але це не є правильною тактикою, особливо, якщо вони не знають чи не розуміють о можливому пошкодженні в ділянці плечового суглобу. Як бачите, тут є перелом вивих плеча і від це 2:25:19 змусили пацієнта виконати таку таку вправу для діагностики. Класифікації. Е-е, я почну класифікацію з Ральфа Хертеля, це ш, швейцарський хірург, в 2005 році він такий на основі лего зробив класифікацію. Е-е, для нього було такий бінарна бінарна система, яка включала в себе переломи великого, малого горбика, голівки та діафізу. В нього було в залежності від співвідношень переломів, він казав, що не стільки важлива кількість переломів, скільки важлива площини переломів і взаємовідношенні переломів, уламків один до одного. І на цьому було збудована от така схема, яка має 12 типів пошкоджень. І ця класифікація має право на життя, але не є досить популярною. Наступна класифікація, класифікація АО. Вона, ви можете зустріти її в 2:26:21 літературі. Зараз ви бачите класифікацію до 18-го року, тому що в 18-му році класифікація АО було переглянута. Але класифікація АО, вона поділяє переломи на позасуглобові і внутрішньосуглобові. Тобто позасуглобові одно так, уніфокальні. Вони там є перше, друге, перше, друге і переломи А, біфокальні, а також переломи С, вже внутрішньосуглобові. З 18-го року вони є трошечки, з одного боку зменшили, з іншого боку розширили, додали переломи ще внутрішньосуглобові суто, якщо ви бачите переломи С, то там немає тобто внутрішньосуглобовий перелом, але ви не бачите перелому самої суглобової ділянки. Беручи до уваги, що енергія травми, пацієнти з високоенергетичною травмою, як показував вам Василь Васильович, там просто розтрощення плеча є, то класифікація була переглянута 2:27:23 і ми маємо маємо сьогодні трошки її в новому форматі. Хто хоче, може її подивитися і розібратися, але вона дійсно непроста. І найбільш розповсюджена класифікація в світі це класифікація за Ніром, вона з 70-го року. Е-е, полягає вона в тому, що е-е, є переломи двох, трьох і чотирьох фрагментарні. Хоча, в принципі, за Ніром вони і є однофрагментарні, зараз ви побачите їх. Але, е-е, в Нір вважав, що от скільки уламків і ця класифікація бере не тільки кількість уламків, а ще й і е-е, наявність вивиху, підвивиху плечової кістки. Але класифікація Ніра, вона була взята з, як базу, з, як базу він взяв класифікацію Кодмана. Така дуже ну, маловідома, але, може, хтось знає. Є фірма Кодман і це така, я трошки хочу на ньому зупинитися. Кодман 2:28:24 в 34-му році опублікував цілу книгу і Нір взяв за основу своєї класифікації класифікацію Кодмана. До речі, професор Хертер е-е, також взяв і свою класифікацію, як, про котру я, про котру я тільки що казав, він взяв е-е, теж з Кодмана і в його статтях ви можете побачити класифікація Кодмана-Херте, е-е, Хертеля. Ось, е-е, так що оці дві класифікації, які є і Ніра, і Хертеля, вони всі взяли основу класифікацію Кодмана. А хто ж такий Кодман? От, е-е, хочу я на ньому трошечки сказати. Дуже така для мене велич, постать така дуже цікава людина. Я трошки скажу, я тут я написав, що дякую Марині Ундер, це моя студентка і вона там, коли писала, ну, ви знаєте, студенти хочуть додаткову ро, іноді мати роботу. Я їм 2:29:25 дав таку, щоб вона на, зробила презентацію про Кодмана. Вона її зробила. Я дещо навіть в неї взяв і вона її двічі переробляла, тому що я там сказав, що там того нема, того. Але вона знайшла то, що не знав навіть я. І хто ж такий Кодман? Він, по-перше, ну, відомий тим, що він дуже багато працював по саркомі, по саркомам кісток. І ось його книга по боун саркома і відома хондробластома Кодмана. Е-е, также є трикутник Кодмана, це е-е, такі періостальні реакції при остеосаркомі, саркомі Юїнга, при інфекційних, коли де запальний процес періости, і оце загоєння і цей процес ми рентгенологічно можна побачити такий, російською мовою, козирьок, такий, такий, як дах. Трикутник Кодмана. Він зробив великий вклад в нейрохірургії. До речі, ось ця анестезіологічна карта, це за рахунок його роботи, як ви бачите, американського хірурга, нейрохірурга Гарвея Кушинга. Я розмовляв з нашим анестезіологом, вони не знали, до речі, тому що цю карту і моніторинг пацієнта 2:30:28 під час наркозу, там контроль тиску, це запроваджено було Кодманом і Кушингом. І також вони ввели в практику посаду сестри-анестезистки. Е-е, він зробив в 900-му році він займався багато рентгенограмами, рентгенологією і переломи Коліса, який, Коліса, який в 1914-му році, він їх розподілив на 10 типів, це теж його вклад. І Василь Васильович прочитав цікаву лекцію про ключицю, розказав, що Ламбо це зробив перве, перше остеосинтез. Скажу вам, що по даним, які я там прочитав про Кодмана, то перший перелом ключиці, ну, по по меншій мірі в Штатах, був описаний якраз Кодманом. Е-е, і в продовж свого життя він написав книжку Shoulder. Е-е, він в 30-х роках був у Німеччині і в Швейцарії, і в Відні, і там вперше в світі, по- вперше побачив, як австрійці оперують ротаторну манжету, цього було невідомо в Сполучених Штатах, і він цим дуже 2:31:29 серйозно зайнявся і і написав книгу по плечу. І наша лекція по плечу, тому я вже нагадаю вам, може хтось знаєте, парадокс Кодмана. Тобто, коли у людини є коли рука знаходиться в нейтральному положенні, перший палець дивиться допереду, при відведенні вверх, а потім опущенні руки відведенні вверх палець залишається і дивиться на допереду, але коли ви руку через передню сторону пускаєте донизу, то палець ротується назад. Тобто, ротації в плечі нібито немає, а вона виходить, так званий парадокс Кодмана. Симптом Кодмана про пошкодження ротаторної манжети, такий симптом, коли лікар відводить плече до 90°, а потім просить пацієнта повільно опустити руку. І при пошкодженні з ротаторної манжети чи або сильний біль, або неможливість отримати, падає рука, це симптом Кодмана. Симптом пошкодження ротаторної манжети, а також вправи Кодмана, коли ми призначаємо пацієнтам з моментами з 2:32:32 метою реабілітації рухів в плечовому суглобі, ось цей нахил допереду і ротаційні рухи, також вперед, переду дозаду, сторони, це є рекомендації доктора Кодмана. Він зробив багато взагалі по організації медицини і медичних закладів і контролю якості, ну, така велич дуже. Хотіли, щоб ви знали. І ось ми знову вернулися повернулися до класифікації, ось ви бачите його з його книжки класифікація переломів проксимального плеча двох, трьох і чотирьох фрагментарних переломів і він видалив видалив написав сім типів двох фрагментарних, шість типів трьох фрагментарних і один тип однофрагментарного перелому. Сьогодні ми знаємо, що у нас є трошки інші переломи. Чому, я думаю, тому що енергії травми, вона тоді, коли жив Кодман, не було таких мотоциклів, не було таких машин, не було таких таких високоенергетичних травм. 2:33:33 І що нам дає класифікація? Класифікація нам дає, в принципі, уявлення, що ви виникає при переломі плеча. Якщо у нас однофрагментарний перелом, то двохфрагментарний перелом, то ми бачимо, як порушується, ми можемо дивитися, як порушується кровопостачання. До речі, у Ніра була класифікація, в його класифікації є однофрагментарний перелом, однофрагментарний мається на увазі, що це перелом проксимального плеча, в якому немає зміщення перелому. Порушення, ви бачите, як вже порушується кровопостачання, як якщо трьохфрагментарний перелом, і якщо чотирьохфрагментарний перелом, ви бачите, що виникає питання до кровопостачання голівки самої голівки суглобової поверхні плечової кістки, і тому дуже часто і ускладненням цих переломів є переломи, які закінчуються септичним некрозом суглобової поверхні. Лікування у нас. 2:34:34 Ну, як і стандарт в нашій спеціальності є тільки два шляхи, це консервативний тип, консервативний метод і метод оперативний. Ви бачите, я умисно вам тут така модифікація, нібито пов'язки Дезо. Але вона гіпсова, і я розумію, що, на жаль, в нашій країні гіпс це те, що є в наших травмпунктах, хоча нагадую вам, що пацієнти наші в основному це люди похилого віку, і гіпсова пов'язка, вона, ну, дуже така жорстка, і вона малофункціональна, і вона дуже людям, які проблеми з легенями, проблеми з серцем, така пов'язка просто не може бути на накладена. І ви бачите, що, ну, я тут умисно вам показав пластину, тому що найчастіше ми переломи як двох, трьох, так і чотирьохфрагментарні використовуємо остеосинтез пластиною. То пластина філос, швейцарська, я 2:35:34 зараз багато генериків. І ось у нас ми бачимо я вам говорив, що дуже важливо робити комп'ютерну томограму для того, щоб діагностувати, який там перелом і як його лікувати. Ну, от цьому пацієнту, ну, можна сказати, що тут і двохфрагментарний, а може і трьохфрагментарний, треба робити КТ, але для того, щоб робити КТ і далі робити тактику лікування, ви маєте ж поговорити з пацієнтом. І на жаль, я не можу вас спитати, що робити з цим переломом, яка ваша тактика, яка ваша думка. І я, дивлячись на перелом, скажу, що я б його прооперував. Але коли у вас з'являється ще така інформація, що у пацієнту 86 років, ви вже думаєте, ну, в принципі, да, а може і треба було прооперувати. І інше питання, на що на що розраховує пацієнт, тому що пацієнти є 86 років, це з одного із сторони дуже поважний вік, з іншою сторони є люди дуже активні і в віці 86 років вони можуть займатися 2:36:35 спортом і скажуть, ні, оперуйте мене, мене там я в теніс граю. Але цей пацієнт не не грав в теніс, така дуже привітна людина, він сказав, скажіть, будь ласка, що буде, якщо я не прооперуюсь. Я кажу, ну, якщо ви будете там більш-менш займатися лікувальною фізкультурою, то у вас буде пристойний об'єм рухів. Да, ви не зможете, може, підтягнутися на турніку, але ваше завдання, щоб ви могли себе там прогодувати, щоб ви могли поголитися, щоб ви могли зробити собі там зачіску. І ми домовились, і пацієнт лікувався консервативно. Що є, які передумови для консервативного лікування, яка тактика? Е, то іммобілізація, вона має бути, в принципі, протягом трьох тижнів, і ми ділимо іммобілізацію на три фази, тобто іммобілізація три тижні, потім починаємо пасивні рухи з асистенцією через три тижні. І після трьох тижнів, після після трьох тижнів до п'яти-шести 2:37:35 тижнів людина, як із інструктором, так і самостійно, вона просто має робити бажано вправи кожну годину, виконує цю зарядочку і приходить до вас на контрольну рентгенограму. Ось така рентгенограма була через один тиждень, і ви розумієте, що ми робимо рентген, щоб побачити, щоб не стало гірше, тому що маєте надію, що у вас стане щось краще. Ну, я щось такого не пам'ятаю в своїй практиці, але я бачу, що, ну, може, трошечки гірше, але, в принципі, я розумію, що при такому вальгусному переломі рухи будуть значно обмежені, хоч і хоча колись і я був на семінарі, приїжджав такий професор Мартін Хессманс з Фульди, і він показував такий перелом, і на питання, як ви думаєте, які рухи в цьому при такому переломі, я сказав, що будуть обмежені, він показує наступний рентген, показують пацієнтку, яка повністю відновила рухи в плечовому суглобі. А, як ми знаємо, це рухи в плечовому 2:38:37 суглобі це не тільки рухи плечі, лопатки від це ще і рухи лопатками, так таким чином пацієнтка якось так відновила, повністю відновила рухи в плечовому суглобі. І ось через три тижні, через три тижні я дозволив вже пацієнту займатися зарядкою, і це випадок десь трьохмісячної давнини, і пацієнт більше не приходив до мене, але він два тижні тому сам мені зателефонував, був дуже такий довольний, задоволений, сказав, що ви знаєте, все нормально, то, що я можу робити рукою, е-е супер, я гуляюсь, це то да, я не можу там повністю підняти, але він дуже задоволений. Тому пацієнти похилого віку є, як правило, консервативне лікування, хоча можу можу бути варіанти. Коли ми виконуємо консервативне лікування, це пере- переломах з незначним зміщенням, вираженому остеопорозі, супутніх захворюваннях, низькій активності. І низька активність це може бути і найголовніший, до речі, критерій. Е-е що ми робимо? Адеквація 2:39:38 знеболення і потім лікувальна фі- фізкультура. Ось тут наш перелом у пацієнта перелом великого горбика без зміщення. Це молода людина, я вважаю, що людина, якій 50 років, це ще молода людина. І хоча мені б дійсно хотілось би тут два гвинтики поставить, щоб він був активний, але б зміг виконувати вправи відразу, але пацієнт сказав, що ну буде нормально. Я Ну, якщо б на контролі буде, не буде в протягом перших двох-трьох тижнів зміщення, то він зростеться і у вас буде нормальна функція. Так і ви бачите, е-е я його не прооперував, вилікувався консервативно і дуже задоволений. Які показання до хірургічного лікування? Це зміщення великого горбика більше 3 мм, це е-е зміщення поперечнику більше 1 см, це кутове зміщення більше 45°, і це нестабільні внутрішньосуглобові переломи. Хірургічний доступ. Ну, найчастіше виконуються дельтовидно-пекторальний доступ, але він вважається травматичний, 2:40:38 хоча е-е ця травматичність залежить все ж таки від хірурга, тому що фахівці, е-е хто займається суто верхньою кінцівкою, кажуть, що я роблю це такий доступ, що майже взагалі немає пошкоджень м'яких тканин і втрати е-е крововтрати. Е-е також малоінвазивний, так званий, доступ е-е трансдельтовидний, е-е коли ви робите е-е, між передньою і серединною порцією дельтоподібного м'язу доступ, маєте пам'ятати про, е-е, наявність, е-е, аксилярного нерва. Але цей доступ я, наприклад, дуже люблю, він такий більш заморочливий, тому що, м-м, ви кожен крок маєте контролювати, е-е, рентген-контролем, це не дуже е-е, добре для здоров'я, але ви можете з цього доступу і прошити ротаторну манжету, знову таки, це значно складніше, ніж при дельтовидно-пекторальному доступі, але 2:41:39 ви можете це зробити. І він іще хороший тим, що вам значно легше розташувати, ну, так, так здається, розташувати пластину на плечовій кістці, тому що із дельтовидно- пекторального доступу вам треба зробити внутрішню ротацію для того, щоб, е-е, накласти пластину. Коли ви робите ротацію, ви з, при багатофрагментарному переломі, ви, е-е, можете змістити уламки, тому, ну, наприклад, я дуже його люблю, хоча треба дуже бути уважним з приводу пошкодження, е-е, з приводу можливого пошкодження аксилярного нерва. І шов при, ротаторної манжети є обов'язковою умовою при чотирифрагментарних переломах. Ось так виглядає вже зашита рана, от ви бачите, що там, е-е, доступ десь до 5 см, е-е, мета лікування. Це відновити висоту великого горбка, е-е, відновити калькар, це лінія Шентона, хоча Шентон її не описував, ну, всі вважають, що це лінія Шентона, відновити зміщення по ширині, відновити, е-е, шийчно-діафізарний кут і 2:42:42 стабільна фіксація та рання функція, ось такі наша мета лікування. Е-е, знову до, повернусь до професора Альфа Хертеля, який, м-м, в цій статті, якщо ви зможете її побачити, захочете прочитайте, в нього така цікава думка про яйце і пашотницю. Що він мав на увазі? Він Він говорив, що якщо ви візьмете яйце, вип'єте його, а потім з візьмете, зламаєте яйце і зламаєте пашотницю, то у вас буде так званий чотирьохфрагментарний перелом, тобто найскладніший, ну, без вивиху. Найскладніший най перелом проксимального відділу плечової кістки. Якщо ви відрепонували уламки і просто резиночкою стягнули саму пашотницю, то у вас вже є фіксація цього перелому. І він такий був, я так розумію, сторонник того, що його статті за 2005 рік рік, там є і класифікація 2:43:45 ця, яка наведена, і є його думка, і він знову-таки посилається на Кодмана про те, що на сьогоднішній день жодної фіксації не може бути стовідсотково гарантованою, і тут з ним не не можна не по не посперечатися, він прав. Тому він вважає, що можна лікувати більш простими методами. І я колись починаючи лекції про плече, показував фіксацію, це блок Реша. Я колись познайомився з цією людиною, він вже не працює, на пенсії. Він запропонував при остеопорозних переломах, хоча він найчастіше це виконував при двохфрагментарних, тому що чотирьохфрагментарні дуже важко фіксувати. Але з одного боку стає питання, чи доцільно виконувати остеосинтез остеопорозного перелому шпицями, тому що 2:44:46 ви бачите, от перший знімок, другий вже є втрата втрата репозиції, тому що шпицями утримати перелом такі остеопорозні це ну майже не неможливо і тому на наступному знімку ви бачите вже більшу кількість шпиць. Але якщо повернутися до думки Хертеля і про те, що людина похилого віку потім, якщо це було зроблено малоінвазивно, тобто закрита репозиція, така фіксація, ну в принципі я раніше казав, що це не не не дуже логічно, але в таких країнах і де страхова медицина, це в принципі таке зустрічається, знову таки Реш працював в Зальцбурзі і він до речі був одним з наскільки я знаю з одних консультантів консультантів Ред Булл. А це травма. Це варіант фіксації шпицями за рахунок просто шпиць Кіршнера, робиться отвір і кілька шпиць згинаються просто туди 2:45:47 забиваються. А також шов манжети, до речі шов манжети я використовую, ну при чотирьох фрагментованих переломах завжди, єдине що що ми звикли все в нас фіксувати, ну так ми живемо, але людина похилого віку може в принципі, якщо ви зробили маленький доступ там 5 см дельтовидно-пекторальний зробити шов манжети і просто потім на косинці людина потім на три тижні походила, вона може розробити, але ми ж звикли фіксувати, тому цей шов я можу зробити в такому вигляді, а потім зафіксувати вже пластиною. І ось знову я повертаюсь до статті Хертеля, як він показує варіант фіксації простою три трубчастою пластиною, але тут вальгусний перелом, це така фішечка дуже класна, коли репозиція де тяга і за рахунок під під підтягування 2:46:50 великого горбика, ви переводите перелом з вальгусу в нормальне співвідношення. І ось такі рентгенограми він демонстрував їх кількість, але ми маємо розуміти, що, по-перше, ви бачите, це 2000 рік і, повірте мені, що в 2000 році вже в Швейцарії були пластини з кутовою стабільністю. І ті самі, ну, LCP. І я в 2004 році був на курсах в Зальцбурзі і бачив, як вони вже видаляли, не скажу про філос, ну, коротка версія філосу тоді була. Вони видаляли пластину з кутовою стабільністю. Тобто, у шко-у кого-кого Хертель, як в шефа клініці клініки в Швейцарії, у нього була можливість. Але ви бачите, тут він зафіксував цей перелом за рахунок просто тритрубчастої пластини і за умови того, що я думаю, що це все-таки був молодий пацієнт, тому що якість кістки там була така, що ці гвинти працювали. Бачите, один там стягуючий гвинт і проста пластина, до 2:47:52 речі, ви бачите, пластина не LCP, а проста тритрубчаста пластина. Е-е, малоінвазивні методики, ну, най-найчи-найчастіші в наш-на нашому українському просторі, е-е, це пластина філос, я її, до речі, дуже люблю. Багато генериків, але це бачите, варіант виконання з навігацією. Не знаю, чи є навігація у конкуруючих фірм, але у синтеза вона є і дуже вона класна. Інша справа, що ви не можете цю плас-ви можете цю пластину поставити при трьох-чотирьохфрагментарному і трьохфрагментарному переломі. Інша справа, що при таких переломах, а нашу взагалі LCP-LCP були розроблені для остеопорозних переломів. А остеопорозні переломи це введення їх певної кількості у філості максимум дев'ять гвинтів у голівку плечової кістки і 2:48:52 важливу роль в них відіграють калькарні гвинти. І при в цьому навігаторі на жаль ви не можете ввести по навігатору калькарні гвинти, якщо ви робите з малоінвазивного доступу, то можете мені повірити це дуже складна річ, тому що є два навігатори. Ось такий малоінвазивний і стандартний навігатор. Я спілкувався з багатьма хірургами і вони кажуть, що вони не використовують навігатор взагалі. Ну, після розмови я їх переконую, що це їх право, але в остеопорозній кістці з втратити напрям введення гвинта дуже просто, а якщо ви його втрачаєте, ви не блокуєте, він не блокується як слід, тому він може не так фіксувати перелом, а не фіксують перелом, то втрата репозиції і таке інше. Так ось без навігатора дуже складно ввести калькарні гвинти. А в міпотехніці це цих цієї можливості цієї опції нема, тому найчастіше ці переломи або для молодих людей двохфрагментарних 2:49:54 переломів, а для похилого віку двохфрагментарні переломи, але дуже класна класний навігатор, тому що особливо в діафізарній частині ви точно попадаєте в отвори і не можете загубити той той гвинт в м'яких тканинах. Покажу вам стрижневу фіксацію. На жаль, в Україні цього стрижня так і не було, він дуже дорогий, сама пластинка оригінал дуже дорога, а стрижень значно дорогий, але він дуже хороший, тому що в нього є можливість блокування гвинта в гвинті, як ви бачите на третій картинці, ви бачите, що і жовтий гвинт і в нього ввести ще один блокований гвинт. Тобто ви значно підвищуєте ступінь фіксації. І бачите калкарний калкарний гвинт, е-е він не можу я мишкою калкарний гвинт він в 2:50:54 цьому мультілоці він зроблений таким чином, що у вас шанс пошкодити аксілярний нерв майже нівельований максимально. Тому ну хороший стержень, хоча є багато суперечок щодо що краще пластина чи чи стержень. І колись на я розмовляв таким дуже відомий в АО Мартін Ягір з Фрайбурга. Він експерт по плечу, і він каже що я іноді не дишу, коли філос накладає, то я не дишу. І я його розумію чудово, тому що стержень все ж таки, ну на мою думку, це дуже хороший метод. Але це треба, ну це зовсім інша техніка. І я хочу вам сказати, що зараз з'явився, і він вже буде на ринку України, це Locking Blade Nail, це фірма McQuart буде завозити. Він буде 2:51:54 доволі доступний з приводу ціни. І він класний тим, що бачите, по-перше, він так зроблений, що всі гвинти вони проходять через стержень. І там є така пластикова втулочка, яка його вище стабілі- краще стабілізує. Тобто ви бачите ще шляпки, які для фіксації ротаторної манжети, але сама головна фішка цього стержня це блоковано лезо. І лезо це може бути блоковано як одним гвинтом, так і двома. І це от ця конструкція, вона в цілому дає більш значну і жорст- жорстокішу фіксацію чотирьохфрагментарного перелому, тому що література по-різному оцінює. І до появи цього стержня писали, що все ж таки при чотирьохфрагментарних переломах краще пластина філос. Ну, статті всі різні, тому і дії руки хірургів різні і е-е Ральф Хертель 2:52:56 казав, що питання ще стоїть не не тільки в фікса- торі, а це результат лікування залежить і від фіксатора, але залежить і від пацієнта, і від якості кіс- кістки, і що хоче пацієнт, і безумовно може ще значна частина результату - це вміння хірурга, його хірургічна техніка. Тому мені дуже хочеться цей стержень е-е поставити, подивитися, як воно працює, але він він неймовірно чудовий. Ось він, бачите, як він на представлених фірмою рентгенограмах, як він блокується. Це, до речі, ста- статті 20-го року і 2005-го. І і да, 2005-го року. Ось, пробачте, 2016-го року і 2020-го року. Ось так, ось такий трьохфрагментарний перелом і ось така фіксація з блокованим лезом. І хочу ще на закінчення показати власний випадок і буду стержнем, покажу вам зі стержнем. Ось таким був пацієнт, 2:53:58 якому було 53 ру- роки, думав, що в не- в нього просто забій плеча, і він через п'ять тижнів е-е до мене з'явився з такою проблемою і ну я е-е навіть не знав, що з ним робити, тому е-е така така у нас картина була на комп'ютерній томограмі. І я вирішив все ж таки його протезувати, тому що питання про- про протезування було ну досить складне, і я навіть порадився з там в мене є товариш в Інсбруці, це клініка Майкла Блаута, і вони дуже плідно займаються протезуванням плечового суглоба, взагалі проксимальним плечем. Він сказав: "Да, тут може реверс, але молода людина і ти з реверсом так, ну, дуже складно". І все ж таки я вирішив його прооперувати, зробити остеосинтез. Ось так через п'ять тижнів, навіть через шість вже тижнів пропонував, відрепонував калькар. 2:54:59 Вивів так званий Central Column Diaphysis, це так шиїчно-діафізарний кут. Ось він в мене нормальний, після цього я знову перевіряємо, як у нас там справи на калькару, але ми бачимо, що у нас є ділянка пустоти. І просто зафіксувати може цей перелом, беручи до уваги, що він такий там тонкий шар голівки, ми вирішили, що треба все ж таки, покладаючись на основу статтю Хега, Клемента Хега, з яким я спілкувався, вони кажуть, от він мені прислав цю статтю, що ось ми робимо з трансплантату таку голівку і в пустоту туди занурюємо і робимо остеосинтез. І ось після того, як я відрепонував, знач важливим елементом є фіксація і фіксація анатомічно великого горбика, я його прошив. Бачите, однозубом підтягував, але це під час цієї 2:56:01 маніпуляції я втратив знову таки репозицію, тому що це, ну, нелегка справа через п'ять тижнів. Ось я взяв трансплантат малої мілкової кістки, цю пустоту ми заповнили, трошечки все ж таки по калькару було зміщення, ну, і після цього ми зафіксували, зафіксував я цей перелом, але все ж таки шість тижнів вони дали про себе знати і на жаль великий горбик все ж таки мене мені він ще уламкові такі маленькі не вдалося до кінця. Ось такий знімок на рентгенограмі контрольні після операції, бачите то малоінвазивний доступ був і ось через 6 тижнів е-е пацієнт такий в нього зараз рух, то ви бачите, що плече піднімає, тобто за рахунок лопатки, що у нас є. Але він задоволений, він буде під моїм наглядом, я маю надію і думаю, що тут буде асептичний некроз з часом, але побачимо, нехай він зараз працює, але він ще такий 2:57:01 ледачий, не дуже хоче працювати. Е-е подивимось, як далі будуть справи, питання протезування, воно поки що висить у воздусі. Наші висновки: консервативне лікування це 80% пацієнтів, пацієнти похилого віку і переломи без зміщення. Лікувальна фізкультура після трьох тижнів імобілізації. О-е мета оперативного лікування відновлення висоти великого горбилка, відновлення калкару, відновлення зміщення по ширині, шийно-діафізарного кута та стабільна фіксація, рання функція. Дякую вам за увагу. 2:57:50 >> Дякуємо Василю Броніславовичу і наступна доповідь остеосинтез пластинами діафізарних переломів плечової кістки. Будь ласка, запрошуємо до слова Петра Віталійовича Нікітіна. Будь ласка, Петро Віталійович. >> Доброго дня, шановні колеги. Мене звуть Петро Нікітін, я викладач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету. І темою нашої сьогоднішньої лекції буде остеосинтез пластинами діафізарних переломів плечової кістки. Метою моєї лекції в є визначення показань до використання накісткових пластин при переломах діафізу плечової кістки. Показати хірургічні доступи при таких пошкодженнях, розібрати технічні аспекти фіксації пластинами, а також висвітлити можливості використання малоінвазивного остеосинтезу при переломах діафізу плечової кістки. 2:58:51 Як відомо, переломи плеча складають 3% від усіх переломів кісток, 20 з яких складають переломи діафізу. Плечовий та ліктьовий суглоби разом з плечовою кісткою складають складний кінематичний ланцюг верхньої кінцівки з дуже великою ступінню свободи рухів і досить значною сили, що при його порушенні призводить до значних функціональних втрат. Велика кількість сильних м'язів, які покривають її, а також важливих судин і нервів, визначають складність хірургічної роботи на цьому сегменті верхньої кінцівки. При переломах діафізу плеча у проксимальній третині можливе пошкодження пошкодження аксіального нерву, а також плечового сплетіння. В середній і дистальній третині променевого нерву та плечової артерії. В дистальній третині ліктьового нерву. Які ж зміщуючі сили діють на уламки діафізу? Біомеханічні дослідження показали, що на 2:59:54 уламки в основному діють декілька м'язів, які призводять до типових зміщень, залежно від того, на якому рівні і як проходить лінія перелому, вище чи нижче місця прикріплення дельтовидного м'яза. Це мускулюс дельтоідус, мускулюс пектораліс, мускулюс трицепс та біцепс хумері. а також coracobrachialis. Яким же чином лікувати пацієнтів з переломами діафізу діафізу плечової кістки? Який оптимальний метод фіксації треба використати? Нині у світі золотим стандартом лікування діафізарних переломів плечової кістки вважається метод консервативного лікування, а саме функціональними пов'язками. Це запропонував у 77-му році лікар Сармієнто. Чому? Тому що діафізарні переломи плечової кістки мають назагал гарну потенцію до зрощення, навіть при усунутих неусунутих зміщеннях, що в подальшому не впливає на 3:00:55 віддалені функціональні результати. Як показали дослідження, при консервативному лікуванні діафізарних переломів допустимими деформаціями можуть бути кутові деформації м-м не менше 20°. Вальгусна чи вальгусна деформації менше 30°. Ротаційні деформації менше 40°, а також скорочення плеча менше 3 см. Ці неправильні і ці всі неправильні зрощення гарно переносяться пацієнтами і не впливають на функціональний результат. Але на рентгенограмах це іноді виглядає не дуже гарно. І це більше всього, на жаль, турбує пацієнта. Але хірургічні методи фіксації також використовуються при таких переломах. Це апарати зовнішньої фіксації, інтрамедулярні блокуючі стержні та накісткові пластини з гвинтами. Кожен з методів має свої переваги та недоліки. Тому наше основне завдання, як 3:01:56 лікарі, вибрати та використати той метод хірургічної фіксації, який потрібен саме цьому пацієнту. Ітак, апарати зовнішньої фіксації. Вони можуть бути стержньовими, як подано на першій рентгенограмі, спицьовими та комбінованими. Найчастіше їх використовують при при відкритих переломах та при політравмі. Можливість швидкого їх накладання і малотравматичність є безумовними перевагами цього методу лікування. Але громіздкість конструкції, необхідність постійного динамічного лікарського контролю та перев'язок знижує комфортність цього методу для пацієнта. Інтрамедулярні блокуючі стержні. Їх перевагами є також малоінвазивність втручання. Без відкривання зони перелому і збереження окістя та уламкової гематоми. Сам стержень та блокуючі гвинти вводяться з невеликих розрізів проколів. Недоліком такої фіксації є слабка ротаційна стабільність. 3:02:58 І більша кількість незрощень у віддаленому періоді, ніж при остеосинтезі пластинами. Надкісткові пластини з гвинтами. Нині це найбільш уживаний метод хірургічної фіксації переломів діафізу плечової кістки. Про його переваги і недоліки ми поговоримо трохи згодом у нашій лекції. І так, для визначення показань до оперативного втручання нам важливо знати від пацієнта його супутні захворювання, домінантність руки, його професію та механізм травми. Наприклад, у пацієнта з таким ожирінням стовідсотково не вийде адекватна закрита репозиція уламків перелому та лікування гіпсовою або функціональною пов'язкою. Зрозуміло, що краще такого пацієнта прооперувати, але це зробити, звісно, теж не дуже просто. Якісне фізикальне обстеження також впливає на вибір методу лікування, тому 3:03:58 визначення загального статусу, наявність інших асоційованих пошкоджень у пацієнта, а також уважний місцевий огляд ураженої кінцівки з визначенням чутливості та пульсації на променевій артерії є обов'язковими. Так, звисання кисті, як показано на слайді, неможливість її активного розгинання, відсутність активного розгинання та відведення першого пальця, втрата чутливості та тильної поверхні кисті та перших трьох пальців до дистальних фаланг може свідчити про пошкодження променевого нерву, що потребує обов'язкової документації документальної фіксації у історії хвороби. Відсутність пульсації на променевій артерії, особливо при відкритих пошкодженнях, потребує відкритої ревізії плечової артерії або виконання ангіографії. На сьогодні основним методом діагностики переломів діафізу плечової кістки є рентгенологічне обстеження. Воно включає 3:04:59 обов'язкове виконання двох проекцій із захопленням суміжних суглобів для виключення супутніх переломів. На першій рентгенограмі ви можете бачити косий перелом діафізу та латеральну надвиросткову плечової кістки. На другому знімку поперечний перелом діафізу супроводжується уламковим внутрішньосуглобовим переломом ліктьового відростка ліктьової кістки. На третьому ви можете бачити косопоперечний перелом діафізу плечової кістки, який супроводжується переломом ключиці. А так, а таке поєднання переломів називається флотуюче плече та потребує обов'язкової хірургічної стабілізації обох переломів. Класифікації. Є описові класифікації, які базуються на локалізації перелому діафізу, тобто верхня, середня, нижня третини, на геометрії лінії перелому, поперечний, косий, уламковий. За ступенем тяжкості пошкодження м'яких тканин, відкриті та закриті переломи. За 3:06:00 енергією пошкодження, низькоенергетичні та високоенергетичні. Вогнепальні, за ранішнім снарядом, кульові, осколкові. Мінно-вибухові. Для того, щоб по Для чого ж нам потрібно класифікати класифікувати переломи? Для визначення тяжкості пошкодження, вибору наступного методу лікування, а також прогнозування нашого лікування. Чим це все закінчиться? Тому ми маємо розуміти, що чим складніший тип перелому, тим важче пошкодження навколишніх м'яких тканин. Пам'ятаємо, що та ж тяжке закрите пошкодження м'яких тканин має кумулятивний ефект, тобто виявляється не зразу, а поступово при динамічному контролі. Нині у світі найбільш вживана [прочищення горла] АО класифікація. За ступенем тяжкості кісткового пошкодження. За класифікацією АО, плече це перший сегмент, тому цифра один. Діафіз це 3:07:02 цифра два. Тому діафізарні переломи плеча відповідають цифрі 12. Складність перелому відповідає буквам і цифрам. Від простих, типу А, до складних, уламкових, типу Б. До ще більш складних, багатоуламкових, тип С. При цьому цифри від одиниці до трійки також підвищують складність і тяжкість пошкодження. Найчастіше переломи діафізу плечової кістки виникають при прямому механізмі травми, внаслідок ДТП, прямому ударі важким предметом або вогнепальному пораненні. Причому, при такому механізмі травми переломи більш складні. Вони поперечні або багатоуламкові. При непрямому механізмі травми, при дії скручуючої сили, виникають прості, гвинтоподібні та косі переломи. Такі переломи відбуваються в результаті падіння на витягнуту руку, штовхання 3:08:04 м'яча або армреслінгу, що супроводжується різким м'язовим скороченням. Перелом при низькій енергетичній травмі, при падінні з висоти власного росту, у людини похилого віку, часто свідчить про погану якість кістки та наявність у пацієнта остеопорозу. Знову таки, для чого нам це треба знати? Для того, щоб вибрати правильний метод лікування такого пошкодження. Які ж абсолютні показання до хірургічної фіксації уламків у хворих з діафізарними переломами плечової кістки? Це, звичайно, відкриті переломи, при яких якісна фіксація уламків створює оптимальні умови для нормального загоєння м'яких тканин. Це флотуюче плече або флотуючий лікоть. Вчасна хірургічна фіксація таких пошкоджень дозволяє усунути неконтрольовані рухи проміжних уламків із суглобом, які флотують, та можуть призвести до вторинного пошкодження 3:09:06 м'яких тканин, судин та нервів, а також виникнути призвести до виникнення такого грізного ускладнення, як компартмент-синдром або тромбозу судин верхньої кінцівки. Пошкодження плечової артерії також є абсолютним показанням та потребує потребує її ургентного відновлення і першочергової фіксації уламків плечової кістки. Усунення в даному випадку травмуючого фактора, а саме уламки плечової кістки найчастіше травмують артерію, та їх адекватна фіксація дозволяє створити нормальні умови для функціонування шва артерії або шунта та відновлення кровопостачання дистальних відділів кінцівки. Це двосторонні переломи плечових кісток, навіть якщо переломи без зміщення уламків. Чому? Тому що наша нашим лікуванням ми маємо зробити функціональними хоча б одну руку хворого, 3:10:07 що допоможе йому в побутовому плані. Він хоча б зможе відкрити чи закрити двері, одягтися та поїсти самостійно, зробити зранковий туалет і таке інше. Це також поєднана травма, що потребує найскорішої мобілізації пацієнта та покращення догляду за ним при травмах голови, грудної клітини, опіках та множинних переломах тіла. А також пацієнти, які можуть бу- які не можуть бути вертикалізовані. Це хворі з переломами нижніх кінцівок, тазу або хребта. Які ж відносні показання до хірургічної фіксації уламків у пацієнтів з діафізарними переломами плечової кістки? Це зазвичай невдале консервативне лікування попереднє або небажання самого хворого носити гіпсову пов'язку або функціональну гіпсову пов'язку. Це поперечні переломи, які не піддаються закритій репозиції при консервативному лікуванні. 3:11:08 І на контрольних рентгенограмах є залишковий міжуламковий діастаз. Це сегментарні переломи діафізу плеча, коли дуже важко, а іноді практично неможливо адекватно вплинути на великий проміжний фрагмент, репонувати і фіксувати його за допомогою функціональної або гіпсової пов'язки. Це патологічні переломи при злоякісних або доброякісних пухлинах кісток, а також метастатичні переломи діафізу плеча. Фіксація таких переломів дозволяє одномоментно взяти матеріал на гістологічне дослідження та зробити хірургічне шунування зламаної кістки. Остеосинтез в такому випадку значно поліпшує якість життя таких пацієнтів. Як я вже казав, іноді попереднє консервативне лікування діафізарних переломів плеча або їх хірургічне лікування у силу різних причин закінчується невдало з формуванням у хворого незрощення або несправжнього 3:12:08 суглобу. Це також є показанням до хірургічної корекції та фіксації уламків діафізу плечової кістки. Ожиріння або дуже сильно виражений м'язевий каркас є також відносним показанням до хірургії при такій патології. Тому що дуже часто просто неможливо мануально вплинути на уламки при закритій репозиції через товстий шар м'яких тканин. А також якимось чином зафіксувати їх у правильному положенні при зовнішній мобілізації гіпсовою пов'язкою, брейсом чи ортезом. Тому таких пацієнтів іноді простіше прооперувати, ніж лікувати консервативно. Можливість хірургічного усунення травмуючої дії зміщених уламків діафізу плечової кістки та їх тиску на плечове сплетіння або на променевий нерв є те є також відносним показанням, відносним, підкреслюю, показанням до оперативного лікування. Які ж медичні показання до внутрішньої фіксації саме пластинами? Саме 3:13:10 діафізарних переломів плечової кістки. Це діафізарні переломи зі зміщенням та поширенням лінії перелому до плечового або ліктьового суглоба. Це низькі або високі діафізарні переломи плеча зі зміщенням. Це перепротезні переломи, коли інтрамедулярний канал зайнятий ніжкою ендопротеза. А також будь-які діафізарні переломи для тих хірургів, хто надає перевагу відкритій репозиції та внутрішній фіксації на кістковими пластинами з гвинтами. Яка мета нашої внутрішньої фіксації? Це, звичайно, максимальне відновлення функції верхньої кінцівки. За рахунок відновлення функції плечового, ліктьового суглобів, відновлення осі, довжини та ротації плеча. Ми маємо отримати зрощення уламків та уникнути післяопераційних ускладнень. Які ж переваги фіксації пластинами? Ну, по-перше, це простіше виконати 3:14:11 анатомічну репозицію. Ви легко це візуалізуєте ваші уламки в операційній рані. Ви можете збільшити стабільність фіксації за рахунок збільшення кількості гвинтів та довжини самої пластини. Можна зробити пряму візуалізацію та захистити променевий нерв. Така методика фіксації зменшує, а іноді взагалі не потребує використання електронно-оптичного перетворювача. При правильному виконанні остеосинтезу з дотриманням усіх необхідних умов, частота зрощень більша, ніж при виконанні інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу. Також можна виконати малоінвазивний остеосинтез пластиною з двох невеликих доступів без оголення місця перелому та зони багатоуламковості. І деякі хірурги вважають, що така хірургія досить проста. Які ж недоліки фіксації пластинами? Це, звичайно, широке оголення кістки, що може призвести до післяопераційних 3:15:11 інфекційних ускладнень. Це проблема візуалізації променевого нерва. Це можливі виникнення контрактур післяопераційних. Це косметичні проблеми, бо можуть бути великі, негарні післяопераційні рубці. І деякі хірурги вважають, що це досить складна хірургія. І от київські реалії. Нажаль, порушення правил виконання остеосинтезу діафіза плечової кістки призвела до таких негарних результатів. Незрощення, міграція, перелом імпланта, ось до чого призводить використання контрафакт контрафактних, тонких або коротких пластин, а також нерозуміння біомеханіки верхньої кінцівки та біології кісткового зрощення. Тому знання анатомії, вибір правильного хірургічного доступу, вибір імпланту та правильне його розташування стоять визначальними в отриманні гарного 3:16:14 функціонального результату. Які ж хірургічні доступи є у нашому арсеналі при остеосинтезі пластиною діафізарного перелому плечової кістки? Ну, це звичайно передньо-латеральний доступ, який застосовується при переломах проксимальної і середньої третини діафіза. Він виконується у супінаційному положенні на столі з приставкою для верхньої кінцівки або у положенні біччя. Також доступ дозволяє гарно відкрити уламки плечової кістки, репонувати їх та фіксувати. А також гарно візуалізувати променевий нерв. Задній доступ або дорзальний доступ Генрі. Назагал виконується при переломах діафіза у нижній третині, рідше у середній третині. Для його виконання необхідне пронаційне положення хворого з додатковою підставкою під травмоване плече або положенні хворого на здоровому боці. Лінійний доступ починають від ліктьового 3:17:15 відростка до середньої третини задньої поверхні плеча. Трицепс розташовується, розчаровується распатором по середній лінії до кістя. На межі верхньої та середньої третини біля заднього краю [прочищення горла] дельтоподібного м'яза треба бути дуже обережним, щоб не пошкодити променевий нерв та судину, що його супроводжує та які огинають плечову кістку. Ось такий вигляд має задній хірургічний доступ. Та розташування довгої фіксуючої пластини на плечовій кістці під огинаючими променевим нервом і судиною. Латеральний доступ. Найчастіше він використовується в нижній третині діафізу при пронаційній позиції пацієнта. При цьому доступі у верхньому кутку рани візуалізується променевий нерв. Ізольовано при переломах діафіза цей доступ використовується дуже-дуже рідко. Найчастіше як нижній доступ при малоінвазивному остеосинтезі пластини. Медіальний дуже доступ. Він має обмежене 3:18:19 обмежене застосування і в основному використовується при поганому стані шкіри передньої та латеральної поверхні плеча. А також при супутньому пошкодженні плечової артерії. Іноді при незрощеннях та несправжніх суглобах. Репозиція має бути атравматичною за рахунок тракції тракції за дистальний фрагмент по довжині. Прості переломи гвинтоподібні, косі та поперечні потребують точної анатомічної репозиції зуб в зуб. У наступному косі та спіральні переломи утримують гострокінцевими кісткотримачами. Прості поперечні переломи простіше репонувати на пластині. Складні переломи потребують функціональної репозиції уламків, тобто не обов'язкове точне анатомічне відновлення діафізу. Має бути відновлена вісь, довжина та ротація уламків. Це принципова різниця між простими та уламковими переломами. Яка впливає на наступне зрощення таких 3:19:20 переломів. Простіше всього репозиція складних уламкових переломів виконується за допомогою дистрактора. Те саме стосується репозицію уламків за технікою Міпо. Фіксація. При фіксації простих переломів необхідно обов'язкове створення абсолютної стабільності за рахунок між-уламкової компресії. Між-уламкова компресія при простих, косих та спіральних переломах досягається за допомогою техніки введення стягуючого гвинта з наступною нейтралізацією ротаційних зміщуючих сил пластиною з гвинтами. Стягуючий гвинт може бути проведений ізольовано або через отвір плас- пластини, як показано на цьому слайді. При фіксації простих поперечних переломів діафізу можна створити між-уламкову компресію декількома спо- способами. Це перезгинання фіксуючого пластини, за рахунок дизайну комбінованого отвору у пластині DCP і ексцентричного введення 3:20:21 в ньому гвинта, а також за рахунок спеціального пристрою контрактора. Трохи інша ситуація при фіксації уламкових переломів плечової кістки. В цих випадках необхідно створити відносну стабільність уламків після застосування функціональної репозиції, тобто відновлення осі, довжини та ротації. Відносна стабільність це шинування довгою пластиною, яка приблизно в тричі має перевищувати зону багатоуламковості і мостовидно її перекривати. Приклад шинування багатоуламкового перелому плечової кістки мостовидною технікою фіксації довгою пластиною LCP наведено на цьому слайді. Також приклад застосування блокованої пластини LCP для фіксації патологічного перелому діафізу плечової кістки. пластина в даному випадку застосовується також як внутрішня шина. 3:21:23 Які ж основні технічні аспекти остеосинтезу пластинами переломів діафізу плеча ми маємо прийняти до уваги? Це ощадне поводження з м'якими тканинами та кістками. Урахування значних ротаційних навантажень на основні фрагменти діафізу плечової кістки. Для великих пацієнтів треба використовувати тільки широкі пластини LCDCP 4,5 мм. У гіпо- та нормостеніків можливе використання вузьких пластин LCDCP 4,5 мм або пластин LCP. Стягуючі гвинти краще проводити через отвори пластини. Пластина має мати довжину на вісім і більше отворів, тобто за- забезпечити фіксацію трьома або чотирма гвинтами у проксимальному і дистальному уламках. При поперечних переломах необхідно обов'язково передзгинання пластини. Бажано розташовувати гвинти пластини у різних напрямках, не паралельно один 3:22:24 одному. Бажано застосовувати пластини з кутовою стабільністю, тобто LCP, особливо у хворих з остеопорозом. На плечі блоковані гвинти завжди мають захоплювати обидва кортикали. МІПО переломів плечової кістки. Це малоінвазивний остеосинтез пластиною, який виконується з двох невеликих доступів. Без відкриття зони перелому і застосуванням закритої функціональної репозиції із наступною фіксацією пластиною по типу внутрішнього шинування, яку проводять підшкірно та підм'язево. Умови для його виконання. Це гарне знання анатомії судинно-нервових нервових пучків. Наявність електронно-оптичного перетворювача в рентген-прозорий стіл або підставка мають бути обов'язково, наявність дистрактора, різноманітних джойстиків, а також довгих пластин, бажано LCP і блокованих гвинтів. Все це є 3:23:25 обов'язковими умовами для виконання такого методу остеосинтезу. І саме основне, таке оперативне втручання для досвідчених хірургів-експертів. Показання до малоінвазивного остеосинтезу пластиною це проблеми з м'якими тканинами, білясуглобові переломи, багатоуламкові переломи. Приклад виконання МІПО при багатоуламковому переломі діафіза наведено на цьому слайді. Техніка виконання МІПО плеча наведена на наступних слайдах. Спочатку виконуються два хірургічних доступи у верхній та нижній третині плеча. Потім за допомогою спеціального довгого розпатора формується підм'язевий канал, через який проводиться спеціальний провідник, до якого чіпляється попередньо відмодельована фіксуюча фіксуюча пластина. За допомогою провідника фіксуюча пластина проводиться під м'язами та 3:24:27 фіксується до основного фрагменту зверху та знизу гвинтами. Таким чином, ми можемо констатувати, що діафізарні переломи плеча у абсолютній більшості випадків успішно можуть лікуватися консервативно з використанням функціональних брейсів. Застосування пластин при остеосинтезі діафізарних переломів плечової кістки більш виправдана та показана. Хірургічні доступи на плечі при остеосинтезі пластинами залежать від локалізації та типу перелому. При простих типах переломів необхідна анатомічна репозиція та фіксація стягуючими гвинтами, з пластиною або компресуючою пластиною для створення абсолютної стабільності уламків діафізу плеча. Зважаючи на сильні ротаційні зміщуючі сили, які діють на основні фрагменти плеча при фіксації пластиною, треба 3:25:27 обов'язково застосовувати по три-чотири гвинти у кожний з них. Функціональна репозиція і шинування уламків пластиною при багатоуламкових переломах плеча створює відносну стабільність та потребує більш довгих пластин для шинування. Мімпо уламків плечової плечової кістки можливий, але потребує спеціальних умов для його виконання та підготовлених спеціалістів. Дякую за увагу. 3:26:06 >> Дякуємо, шановному Петру Віталійовичу, і продовжує нашу роботу доповідь "Бойові ушкодження плеча. Сучасні стратегії лікування". До слова запрошується Олег Романовський. Будь ласка, вам. 3:26:32 >> Шановні колеги, е-е, доброго дня. Е-е, дозвольте представитись. Я Романовський Олег, координатор травматологічного відділення клініки ушкоджень Національного військово-медичного клінічного центру в місті Київ. До вашої уваги доповідь на тему "Сучасні підходи до хірургічного лікування постраждалих із вогнепальними діафізарними дефектами плечової кістки". У доповіді ми розглянемо сучасні можливості реконструктивної хірургії при таких значних кісткових дефектах плеча, критерії вибору оперативної тактики та практичні аспекти лікування. Тема є надзвичайно актуальною, бойові ушкодження кінцівок становлять значну частину сучасної бойової хірургічної травми. Особливу складність становлять вогнепальні переломи плечової кістки, які супроводжуються формуванням кісткових дефектів, ушкодженням нервів 3:27:33 та судин. Згідно міжнародних досліджень, поранення верхніх кінцівок складають 48% з них 37% - це поранення плеча та плечового пояса. Щодо розподілу вогнепальних дефектів плечової кістки за величиною, дефекти до 5 см складають 71%, 5-10 см - 23%, понад 10 см - близько шести відсотків. Для систематизації характеру кісткових ушкоджень використовуємо класифікаційний підхід, запропонований кафедрою травматології та ортопедії Національного медичного університету імені Богомольця. Він передбачає оцінювання протяжності 3:28:34 дефекту, ступеня втрати кісткової тканини та збереження кортикального контакту. В основі нашого підходу лежить принцип етапності хірургічного лікування. Першочерговим завданням, звичайно ж, є базис, це радикальна хірургічна обробка вогнепальної рани, видалення нежиттєздатних тканин, контроль інфекційного процесу та оцінка судинно-нервових структур. Лише після цього ми можемо визначити остаточний розмір дефекту ключичної кістки, згідно цього вже обираємо метод його реконструкції. Якщо ми розглядаємо дефекти до 3 см, ми зазвичай використовуємо стабільну фіксацію з варіантом абсолютного вкорочення чи маскулет методикою. 3:29:38 Верхня кінцівка не є опорною, тому це абсолютно дасть хороший результат для пацієнта і то не буде надзвичайно великим косметичним дефектом. Якщо ж ми переходимо до варіанту маскулет, то застосовуємо автокісткову пластику, губчасту або кортико-спонгіозну. Якщо ми розглядаємо дефекти 5-10 см, першим етапом це, звичайно ж, є контрольний дебридмент до чистих тканин, стабілізація та застосування спейсеру з антибіотиком для подальшого формування мембрани. Зазвичай цей процес триває 6-8 тижнів. Далі ми переходимо до другого етапу, видалення спейсера з обережним доступом для максимального збереження мембрани. Заповнюємо дефект автокісткою або комбінаціями. 3:30:39 І переходимо до остаточної стабілізації, наприклад, пластиною. Якщо ж у нас між першим-другим етапом або після другого етапу виникають інфекційні ускладнення у вигляді нагноєння, ми повертаємося до а-а позагніздєвого черезкісткового дистракційного а-а остеосинтезу а-а з-за залізарова а-а і а-а це нам дасть можливість уникнути подальших ускладнень. Дефекти більше 10 см а-а тут ми застосовуємо а-а три методики. А-а ці дефекти становлять найбільшу реконструктивну складність а-а серед основних варіантів лікування це у нас є кістковий транспорт за принципом Ілізарова, віскаля вільна 3:31:40 васкуляризована пересадка малої мілкової а-а кістки та застосування індивідуальних 3D рішень. Кістковий а-а транспорт дозволяє відновлювати а-а а-а значні дефекти без використання а-а масивного кісткового трансплантата, однак супроводжується тривалим а-а лікуванням а-а під час якого можуть виникнути а-а контрактури. Нам потрібен час на дистракцію 1 мм на добу по стандарту та час на зміцнення кісткового регенерату. Васкуляризований трансплантат а-а один із золотих стандартів у міжнародній а-а хірургічній спільноті, має потужну біологію, чудове кровопостачання гарно працює при великих дефектах. 3:32:42 А-а одним із мінусів є а-а це те, що він потребує мікрохірургії. Враховуючи велику кількість поранених, великий потік мікрохірургів на всіх не вистачає. Тому це нас в цьому обмежує. Також третім варіантом це індивідуальні передані рішення, такі як титановий кейдж анатомічної відповідності, негайне відновлення довжини та осі кінцівки. Одне з там можливість використання комбінації авто алокістки. Мінусами є це ретельний відбір пацієнтів, висока вартість та висока вартість. Окремої уваги потребують супутні пошкодження периферичних нервів. 3:33:44 У У нашій презентації підкреслено висока частота поліструктурного характеру вогнепальних пошкоджень плеча. Тактика залежить від характеру пошкодження нерва, часу часу після поранення, клінічних проявів та результатів інструментального обстеження. Залежно від ситуації ми можемо застосовувати невроліз, реконструкцію нерва з використанням автотрансплантата або сухожилкові транспозиції, такі як ми застосовуємо операцію Пертеса. Також важливим моментом лікування є профілактика контрактур. А І підтримання функціонального обсягу рухів в суглобах кісті. 3:34:41 Повноцінне відновлення а-а кісткової тканини неможливе без адекватного м'якотканинного покриття. При захисних дефектах ми застосовуємо торакодорзальний клапоть. А-а при менш виражених ушкодженнях можемо застосовувати місцеві та ротаційні клапті. А-а основним завданням при цьому є забезпечення життєздатного покриття, захист кісткових структур та імплантатів і створення умов для подальшої реконструкції. Перейдемо до наших кейсів. А-а пацієнт 34 роки поступив до нас температурою, лейкоцитозом, а-а у зв'язку з чим виконали ревізію, видалили проміжні фрагменти, виконали невроліз променевого нерва та перейшли 3:35:44 на кістковий транспорт. Бачимо гарний функціональний результат, регенерат 10,5 см зміцнілий. Пацієнт 35 років, поранення обох плечей з кістковими дефектами, лікувався 3 місяці після поранення в лікувальних закладах міста Києва. Також застосували кістковий транспорт, виростили регенерати. А-а бачимо а-а справа вісім результат після восьми місяців після початку лікування. Все у пацієнта добре. Пацієнт 28 років, 2 місяці після поранення, виконали ревізію рани, е-е ревізію променевого нерва, його невроліз, медіалізацію. Також був 3:36:44 виконаний шов ліктьового нерва. Перейшли на остеосинтез пластиною з кістковою остеопластикою. Пацієнт 53 роки, тяжке поліструктурне поранення плеча з дефектом плечової кістки близько 12 см. Була виконана остеопластика тазовою кісткою. Кортикальна-губчастим та кортикально-губчастим трансплантатом з гребня великої мілкової кістки. Також перейшли на остеосинтез пластиною. Пацієнт 23 роки, варіант вкорочення плеча та фіксація на апараті зовнішньої фіксації. Так. Пацієнт 42 роки, 3:37:47 з особливостей дефект променевого нерва 5 см. Була виконана пластика та транспорт по стрижню. Транспорт по стрижню. Також гарний, чудовий функціональний результат. Кістковий регенерат зміцнілий. Варіант застосування титанового кейджа, великий кістковий дефект, застосовувався цементний спейсер з подальшим друком індивідуального 3D рішення у вигляді титанового кейджа з заповненням аутокісткою. Комбінацію ауто- та алокістки. Ну, два наступних кейса це будуть кейси з використанням вільної мікрохірургічної пересадки васкуляризованої малогомілкової кістки з комплексом м'яких тканин. Також тяжке 3:38:47 поліструктурне поранення а-а плеча. Бачимо, як виглядала рана до до того, як ми почали з ним працювати. А-а мікрохірургічний етап виконав Євген Семулик, забір малогомілкового трансплантату з його а-а трансплантацією. Фіксація пластиною. Ось бачимо, як це все виглядало на рентгені під час операції. Бачимо хороший функціональний результат, трансплантат прижився, все у пацієнта також добре. 3:39:36 Крайній кейс. А-а також васку- васкуляризована фібула. А-а мікрохірургічний етап виконав а-а мікрохірург Мартінш Малзубріс. А-а з особливостей дефект 182 міліметри у пацієнта плечової кістки. Бачимо результати два місяці після операції, шість місяців після операції та хороший функціональний результат. Шановні колеги, висновки представлені на слайді, дозвольте не зупинятися. Щиро дякую вам за увагу. Слава Україні. >> Дякуємо за цікаву і змістовну доповідь і наступна доповідь Ігоря Миколайовича Курінова жахлива 3:40:36 тріада ліктьового суглоба, як запобігти катастрофічним наслідкам. 3:40:50 >> Шановні колеги, тема сьогоднішньої лекції присвячена переломам ліктьового суглоба, саме так званій жахливій тріаді. В англомовній літературі є назва terrible triad. Це випадки, коли вивих ліктьового суглоба супроводжується переломом вінцевого відростка, вінцевого відростка і переломом голівки променевої кістки. Е-е, >> [зітхання] >> наявність передньомедіальної фасетки ліктьової ліктьової кістки дуже важлива для стабілізації суглоба, так само, як і цілісність голівки променевої кістки. І коли ці структури травмуються, відповідно суглоб ну, вивихнеться, немає шансу залишатися стабільним. Вивих ліктьового суглоба достатньо часто зустрічається при переломах при переломах кісток ліктьового суглоба. Е-е, лікарі часто е-е, за нашим досвідом, коли ми аналізуємо результати лікування 3:41:50 в інших закладах, часто не усвідомлюють тяжкість ушкодження ліктьового суглоба, особливо при вивихах. І на сьогоднішній день е-е, лікування таких пацієнтів проводиться проводиться без врахування тяжкості травми і та можливих наслідків, а реабілітація хворих фактично або відсутня, проводиться ситуативна. Нещаслива тріада, визначення. Це ситуація, коли перелом голівки променевої кістки та вінцевого відростка супроводжується супроводжується вивихом кісток передпліччя. Крім того, в таких випадках, як правило, травмується зв'язковий апарат ліктьового суглоба, або медіальна, або латера- колатеральна ліктьова зв'язка. Для того, щоб усвідомити особливості ушкодження, перейдемо до класифікації безпосередньо ушкодження і вінцевого відростка, і голівки променевої кістки. Перелом вінцевого відростка за класифікацією Ріган поділяють на три типи. Перший тип, коли відривається саме верхівка вінцевого відростка, другий тип, коли фрагмент середнього розміру. 3:42:53 І при третьому типі це фрагмент уже великого розміру. Раніше вважалося, що переломи третього типу, вони більш складні і найбільш дають найгірші результати. Це в той час, коли лікування таких хворих проводилося консервативно. Зараз з розвитком технологій хірургічного лікування найбільш складними є переломи другого типу. Перелом третього типу достатньо ну, простіше набагато фіксувати, можна їх гвинтами різними шляхами. Перелом Ми потім зупинимося в подальшому, я зараз просто анонсую ці речі. Перелом першого типу можна фіксувати шовним матеріалом, а от перелом другого типу, він найбільш складні і частіше зустрічаються. Тому і ми приділимо увагу. Часто виникає ситуація, коли виконуються стандартні рентгенографічні знімки. І от схематично показано, як як може ламатися передній відділ ліктьової кістки, саме вінцевий відросточок. 3:43:54 І на рентгенівських знімках ми можемо, але не по- або не побачити повністю всіх відламків вінцевого відростка, або вони маскуються переломом голівки променевої кістки, і діагноз перелому вінцевого відростка часто не встановлюється. Перелом голівки променевої кістки підрозділяється на декілька типів. Основних чотири типи, но четвертий тип, це коли уже дійсно розвинулась жахлива тріада, про яку ми зараз говоримо. Основних три типи, в залежності від того, чи зламана голівка повністю, чи частково, і в залежності від кількості фрагментів. Такі класифікації теж важливі для того, щоб визначати, яким шляхом фіксувати голівку променевої кістки. Якщо при переломах першого, другого типу часто застосовується або окремо гвинти, якщо частково голівка зламана, або фіксація пластинкою з гвинтами. При переломах третього типу, в залежності від віку хворого, від кількості фрагментів, їх розміру, можна використовувати або пластинку, або протезувати голівку променевої кістки. Ну, на деталях ми 3:44:56 пізніше зупинимося, як їх лікувати. І тут представлено механізм ушкодження зв'язкового апарату ліктьового суглоба, який виникає у всіх випадках вивихів ліктьового суглоба. Травмується передній відділ капсули суглоба, травмується або латеральна, або медіальна колатеральні зв'язки, або обидві. Ну, частіше травмується зовнішня, або латеральна колатеральна зв'язка. І ці всі ушкодження призводять до повної стабілізації ліктьового суглоба, і усунути її, або стабілізувати суглоб можна тільки хірургічним шляхом. Які якісь там вирішення проблема на сьогоднішній день в сучасній літературі закордонній? Стандарт - це хірургічне лікування. Консервативне лікування зараз, ну, не прийнято, воно не дає результатів взагалі ніяких. Відносно голівки променевої кістки, як я вже говорив, це може бути або остеосинтез по показам, якщо є умови для виконання остеосинтезу, або протезування голівки променевої кістки. Варіант вилучення голівки променевої кістки в даних при даних ушкодженнях не 3:45:56 розглядається. Перелом вінцевого відростка. При переломі першого типу, який я вже ми бачили, це може бути виконаний шов капсули, тому що маленький фрагмент не варто фіксувати, його дуже складно фіксувати. Передня капсула фіксується черезкістково. Далі ми це покажемо. При переломах другого і третього типу виконується металостеосинтез. В залежності від ситуації там різні доступи використовуються і фіксація може бути гвинтами, пластинками, ну або інші варіанти. І так само розрив капсул, е, зв'язкового апарату ліктьового суглоба, е, латеральні або медіальні колатеральні зв'язки, е, при наявності таких ушкоджень треба їх відновлювати черезкістковий шов або пластика, якщо це застаріле ушкодження. Е, >> [зітхання][хекання] >> відносно реабілітації пацієнтів після операції. В закордонних публікаціях е, багато розбіжностей е, початку реабілітації. Е, деякі автори пропонують починати реабілітацію з другої-п'ятої доби, деякі з, е, п'ятої-чотирнадцятої 3:46:59 доби, а деякі пізніше. Це пов'язано з тим, що не визначено, коли краще починати. Ранній початок рухів начебто корисний для ліктьового суглоба, але в зв'язку з тим, що хворих багато різноманітних ушкоджень і суглоб ліктьовий реагує на травму, відповідно тяжко визначити, коли краще. Раннє навантаження може призвести до інтенсивного набряку і проблем подальших. Пізнє навантаження, якщо починаємо пізно, то тяжко потім поновити рухи в ліктьовому суглобі, тому що формуються контрактурні зміни. Кут фіксації після операції також сама, різні пропозиції фіксування під кутом 80-90° або в положенні розгинання. І так само засоби, які використовуються при реабілітації. Різноманітні гіпсові шини, ортези або механічні шини, які дозволяють рухи суглобу. Е, тому питання взагалі, воно все зараз знаходиться в стані активного пошуку, 3:48:00 розвитку. Е, тому ми на цих питаннях так само зупинимося. По результатам лікування е, в сучасних публікаціях прийнято, що дуга корисних рухів в ліктьовому суглобі дорівнює 0-30-130°. І якщо після хірургічного лікування досягнуто такий кут рухів, це вважається хорошим або гарним результатом лікування або травми ліктьового суглоба і, відповідно, нещасливої тріади в тому числі. Якщо до нашого ставлення до такого визначення результатів, то для нас такий кут рухів це є показом до хірургічного лікування, якщо в пацієнтів обмежені рухи, ми таких пацієнтів оперуємо і намагаємося відновити рухи в повному обсязі. Ну, далі побачимо, як у нас це получається. І, відповідно, тут освітлені деякі проблеми, які дискутуються в сучасній літературі. Це 3:49:01 доступи, які використовувати при лікуванні даного виду переломів. Може бути бічний доступ, медіальний, латеральний, може бути передній, задній. Багато варіантів є. Яким чином виконуватимемо остеосинтез вінцевого відростка, чи гвинтами, чи пластинками, чи технікою за допомогою міцного шовного матеріалу. Е-е точаться неоднозначні думки відносно показів до протезування або остеосинтезу голівки променевої кістки. Початок реабілітації, про це ми говорили, яка інтенсивність рухів, які засоби реабілітації і як лікувати хронічну нестабільність і багато інших питань на сьогоднішній момент фактично ще не вирішені. І, відповідно, результати у цих пацієнтів можуть бути і поганими, і не дуже, і гарними, ну, в залежності від того, як у конкретного хворого вдалося вирішити це питання і взагалі, як проведена, ну, вся система лікування. 3:50:02 Е-е, наш матеріал лікування >> [зітхання] >> е-е, налічує на сьогоднішній день більше 30 пацієнтів. Це пацієнти молодого віку. Е-е, в більшості випадків це свіжі ушкодження, хоча у нас траплялися і застарілі ушкодження. Це сама складна категорія пацієнтів, тому що як ви бачите е-е, внизу на слайді, е-е, більшість з них оперували, е-е, лікування було фактично не охоплювало всі елементи ушкодження, частіше е-е, лікування складалося з вилучення голівки променевої кістки, які яку категорично яку операцію робити категорично не можна. Е-е, діагноз перелом вінцевого відростка не був встановлений в жодному випадку і у багатьох пацієнтів виникали, крім тих ушкоджень, які були, ще інші ускладнення у вигляді контрактур, анкілозів і нестабільності ліктьового суглоба. Тому лікувати їх значно складніше. От випадок [прочищення горла] попереднього надрозгинального лікування. Одна із останніх операцій перед 3:51:02 поступленням до нас, е-е, е-е, спроба відновити передню капсулу суглоба за допомогою анкерної фіксації. Незважаючи на все це, ми бачимо підвивих в ліктьовому суглобі, рухи в ліктьовому суглобі відсутні. Е-е, важлива діагностика. По-перше, якщо ми вже встановили діагноз жахлива тріада а-а, тріада або встановили, що у пацієнта є перелом голівки променевої кістки, вінцевого відростка, вивих, відповідно, ми налаштовані на те, що це складний випадок і е-е, ну, лікар уже хоча б починає розуміти, чи він може е-е, справитись з цією ситуацією і, відповідно, при ста- при встановленні діагноза е-е, такого вилучати голівку, відповідно, ну, вже не можна і лікар, можливо, це не зробить і уже буде легше пацієнту. Тому ми е-е, е-е, при діагностиці наполегливо радимо в формі виконувати комп'ютерну томографію. Взагалі при переломах ліктьового ділянки ліктьового суглоба комп'ютерна томографія показана майже всіх 3:52:03 пацієнтів. Ну, в цих випадках особливо вона корисна і зараз побачимо, чому. На рентгенограмах ми бачимо якісь невеличкі фрагментики, які можуть вважатися не не суттєвими і страма може вважатися нескладною, але при виконанні комп'ютерної томографії, при об'ємній реконструкції ми бачимо дрібні фрагменти голівки променевої кістки і декілька дрібних фрагментів >> [прочищення горла] >> вінцевого відростка. Решті-решт лікування такого пацієнта призвело до значних проблем, обмеженні рухів ліктьовому суглобі. Далі ми результати лікування його покажемо. Тому комп'ютерна томографія зразу нам дає достатньо важливу інформацію тяжкості ушкодження і відповідно залежно від цього ми розробляємо тактику лікування, які [прочищення горла] доступи зробити. Часто виконуємо два доступа, буває даже більше ніж два доступа, відповідно це допомагає плануванні хірургічного лікування. 3:53:03 Е-е. Що при тут показано цих слайдах яка ситуація виникає і що стабілізує суглоб. Якщо все у пацієнта, ну, в нормальному суглобі бачимо наявність вінцевого відростка, наявність всіх м'язів компенсується і суглоб стабільний, функціонує нормально, тому що всі м'язи працюють і всі структури працюють на те, щоб суглоб не вивихнувся і функціонував правильно. Е-е. >> [прочищення горла] >> При переломі вінцевого відростка першого ступеню зовсім дрібний фрагментик відламується, як правило і його фіксувати ну, технічно дуже складно і це не обов'язково, тому що вінцевий в цілому збережений і для цього рекомендується через кістковий шов переднього відділу капсули. Він може виконати може бути виконаний з зовнішнього доступу. Відносно нескладна процедура, якщо правильно все робити. Е-е 3:54:06 Для фіксації через кісткове потрібно ще невеликий розріз по тильній поверхні ліктьового суглобу для того, щоб зафіксувати капсулу. Ну, відповідно з цього ж доступу можна робити, якщо голівка променевої кістки зламана, сімптоми з голівки або протезування за показами. Е-е При переломах е-е другого типу е-е є різні варіанти пропонується для фіксації. Е-е Є так звана ласотехніка, ви бачите на на слайді зліва. Е-е Ну, на мій погляд, вона не дуже е-е підходить для тих ситуацій, тому що на схемі бачимо один фрагмент, він достатньо великий, а по факту е-е часто при таких переломах може бути два-три невеличкі фрагментики, яких зафіксувати нитками всі разом неможливо. Можна зафіксувати один, можливо, два. Фіксація нитками все ж не є достатньо стабільною, і це може призводити до нестабільності і фрагмента, і суглоба в подальшому. Тому 3:55:08 ми в таких випадках пропонуємо фіксацію вінцевого відростка пластинкою. Вона виконує більшість опорну функцію, тому що з задньої частини цього вінцевого відростка знаходиться голівка променевої кістки, і він не може зміститися назад. Спереду стоїть і зверху стоїть пластинка. І відповідно при такому при такій фіксації він максимально стабільний. І показано розріз передній доступ, бачите. От. При переломах третього типу так само можемо використовувати пластинку. Е-е Варіант е-е фіксації гвинтами, якщо фрагмент великий, також може бути використаний. От на слайді зліва бачите два гвинтика для фіксації вінцевого відростка. На слайді справа знизу пластиночка як дві пластинки, які одна фіксує вінцевий відросток, інша голівка променевої кістки. Що трапляється, якщо ми нічого не робимо в таких випадках, шансів отримати суглоб в правильній позиції немає, тому що немає стабілізаторів будь-яких, голівка зламана, вінцевий відросток зламаний, відвив кісток дозаду. 3:56:09 І намагання зафіксувати суглоб через кіс- через суглобові шпицями це не самий кращий варіант, а він взагалі проблему не вирішує, тому що незважаючи на фіксацію суглоба, ми втрачаємо рухи. Далі ми побачимо такі випадки. Повторюю ще раз, що голівку променевої кістки видаляти в таких випадках неможливо. Ну, ось не, як сказати, ми забираємо шанс у пацієнта на одужання і відповідно значно ускладнюємо подальше лікування. Ще трохи коснемся варіантів нестабільності ліктьового суглоба. Це взагалі класифікація нестабільності, яка пов'язана з ушкодженням м'яких тканин і пов'язана з ушкодженням м'яких тканин і кісток. Нещаслива тріада - це те, що пов'язано з ушкодженням м'яких тканин і кісток, тобто перелом голівки променевої кістки, вінцевого відростка і зв'язкового апарату. І у випадку хронічної стабільності, якщо ми пацієнта не лікуємо або надаємо допомогу неадекватно, розвивається стій- 3:57:11 хронічна нестабільність, стійкі контрактури в поєднанні з вивихом кісток і така ситуація значно погіршує прогноз лікування. От випадок лікування нещасливої тріади, коли було вилучено голівку променевої кістки, суглоб відповідно нестабільний був, декілька разів лікарі намагалися фіксувати його шпицями. От остання спроба фіксації двома шпицями. Суглоб зафіксували, відповідно розвинувся фіброзний анкілоз. Е-е, крім цього, пацієнтка пацієнтки виникла було ушкодження експрес ексцес була прості, це ушкодження е-е, міжкісткової мембрани, стався сув е-е, голівки ліктьової кістки е-е, дистальному радіональному суглобі. От, тому е-е, пацієнтки на першому етапі було виконано мобілізацію ліктьового суглоба, досягнуто корисний об'єм згинання і розгинання 3:58:12 ліктьового суглоба, виконано протезування голівки променевої кістки і на пізніших етапах виконано виконано ще вкорочення ліктьової кістки для того, щоб усунути невідповідність кісток на рівні променево-зап'ястного суглоба. Результат лікування через півтора роки. Е-е, функція відновилася, ну, по закордонним меркам так, це критеріям в хорошому об'ємі. Е-е, ви випадок, який ви показували ще на початку, е-е, з комп'ютерної томографії е-е, застарілий перелом вінцевого відростка і голівки променевої кістки, контрактура ліктьового суглоба. З переднього доступу виконано мобілізацію ліктьового суглоба, синтез вінцевого відростка, синтез голівки променевої кістки. Так виглядає рука під час операції в ближайшому післяопераційному періоді і результат лікування через шість місяців. Е-е, зразу скажу, ну, пізніше ми на цьому зупинимося. Результат лікування 3:59:13 залежить в даній ситуації не тільки від того, як ми прооперували, а як проведемо в подальшому реабілітацію цих цих пацієнтів. На цьому теж зупинимося. Е-е, випадок так само жахливої тріади, вивих вивих кісток передпліччя, всі компоненти присутні, перелом голівки, вінцевого відростка. Е-е, в даному вик- випадку виконано е-е, в зв'язку з багатоуламковим переломом вирішено виконати протезування голівки синтез вінцевого відростка з застосуванням міні-пластинки і гвинта. Тут багатоуламковий переломчик був. Результат лікування через дев'ять місяців. Е-е, випадок е-е, внутрішньосуглобового перелому. Е-е, перелом голівки третього типу, перелом е-е, вінцевого відростка теж третього типу. Виконана синтез вінцевого відростка пластинками і протезування голівки променевої кістки. Результат лікування через півтора роки. 4:00:15 Е-е. Це випадок перелом вінцевого відростка е-е, і нестабільності суглоба, не зовсім жахлива тріада. Е-е, тут варіант е-е всі елементи, про які ми говорили, перелом вінцевого відростка, голівки променевої кістки і крім того стався перелом е-е проксимального відділу ліктьової кістки або ліктьового відростка. На попередніх етапах е-е, лікарі побачили тільки ліктьовий від- ліктьовий перелом від- ліктьового відростка був, який був фіксований пластинкою, але і була вилучена голівка променевої кістки. Стався хронічний вивих кісток е-е, передпліччя дозаду і тяжка контрактура ліктьового суглоба. Бачите, які рухи перед операцією. Це вже варіант хронічної нестабільності. Е-е. Була виконана мобілізація ліктьового суглоба у нас. Е-е, протезування голівки променевої кістки і е-е, поновлення від- відновлення 4:01:16 е-е, вінцевого відростка, пластика його, кісткова пластика, фіксація гвинтами і поновлення переднього відділу капсули ліктьового суглоба. Це все дало нам змогу стабілізувати суглоб і, відповідно, отримати рухи у ліктьовому суглобі. Результати віддалені, цього пацієнта. Це варіант також жахлива тріада, спроба фіксації однією спицею. От, виконана мобілізація ліктьового суглоба, протезування голівки променевої кістки, синтез ліктьового, променевого відростка. І ця хвора, яку ми показували на початку презентації, такий вигляд кінцівки. У неї також виконана була мобілізація ліктьового суглоба, кісткова пластика вінцевого відростка, відновлені капсули, схематично представлена як фіксація виконувалась капсули і протезування голівки променевої кістки. Виконання всіх цих елементів дозволило стабілізувати суглоб і відповідно створити умови для поновлення рухів в ліктьовому суглобі. 4:02:18 Рухи відновилися, можливо, не в такому об'ємі, як хотілось би, но суттєво краще, ніж було на перед початком лікування. Випадок перелому голівки променевої кістки, вінцевого відростка, ознаки нестабільності суглоба і перелом ще діафізу ліктьової кістки. У даного хворого всі елементи ушкодження були враховані, фіксовані з двох доступів, з переднього і заднього. Отримано такий об'єм рухів в післяопераційному періоді через 5 місяців після операції. Також пацієнт з нещасливої тріади. В даному випадку тільки передній доступ, синтез цього доступу голівки променевої кістки, синтез вінцевого відростка. І через півтора року функцію ви бачите. Тому переходимо до реабілітації. Це дуже важливий аспект, тому що без реабілітації, відповідно, ми б таких результатів не змогли досягнути. 4:03:18 У пацієнтів з нестабільністю суглоба ми після операції накладаємо гіпс мобілізації положенні неповного розгинання, 20, можливо, 30°. Е-е, перший, е-е, перший етап, це на, е-е, перші тижні після операції, е-е, а, циклічне навантаження, один цикл згинання-розгинання. Рухи виконуються безболісно, повільно. Е-е, на ніч накладається шина розгинання, а згинання виконується за допомогою косинки, яка дозволяє регулювати кут згинання. Е-е, тут представлена схема, >> [зітхання] >> е-е, як у пацієнта після операції виконуються рухи в ліктьовому суглобі. Коли ми намагаємося зігнути руку більше 90°, або розігнути більше там 40-30°, е-е, цей сектор, е-е, можна назвати, як ду- дугою дугою болючих рухів. Тому, для того, щоб подолати, е-е, цю болючу дугу, ми, е-е, виконуємо повільне дозоване згинання. То есть, хворий, якщо згинає ручку, він згинає на 4:04:19 косинці, повільно. Ми просимо пацієнта самостійно згинати на той кут, який він, е-е, може собі дозволити, і зразу же фіксуємо руку в ну, в цьому положенні. Через, е-е, деякий час, 20-30 хвилин, рука звикає до цього положення і далі ми поступово про- продовжуємо згинати руку, е-е, на більший кут. Якщо досягаємо максимума, десь приблизно 120-130°, тримаємо руку в цьому положенні деякий час. І уже, на, в другій половині дня, повільно розгинаємо руку, фіксуємо гіпсопов'язці положення розгинання. Таким чином, пацієнт е-е, за од- за один день на початку лікування робить один цикл згинання. В день розгинання, на ніч згинання. Е-е, перші, м-м, ну, перші два тижні у нас, е-е, шина на розгинання з обмеженням розгинання. Е-е, в подальшому ми змінюємо ці шини і да- намагаємося досягнути повного розгинання, відповідно, робимо шини з більшим розгинанням. Вот, через декілька тижнів збільшим кількість, е-е, рухів в суглобі, 4:05:19 е-е, призначаємо лікувальну гімнастику, дозовану розробку рухів деякий час і в подальшому розширюємо об'єм навантаження і таким чином, поступово збільшуючи об'єм рухів навантаження, ми досягаємо е-е, ну, достатньо хорошого об'єму згинання-розгинання. Е-е, тут представлена шина, яку ми за собою з обмеженням розгинання 30°. Е-е, якщо ушкоджений зв'язковий апарат, ми відновляємо зв'язковий апарат, шина. От, якщо зв'язковий апарат зшитий стабільно або там незначні ушкодження, можна використовувати косиночну пов'язку. Е-е, через два тижні гіпсова шина на розгинанні міняється на повне розгинання і, відповідно, змінюється кут згинання, більше навантаження, більше згинання в ліктьовому суглобі. Е-е, ця схема представлена, як часто ми е-е, рекомендуємо контролювати е-е, реабілітацію пацієнта. Е-е, перший етап дуже важливий, це знаходження в стаціонарі перші три-сім 4:06:21 діб, ну, в середньому десь п'ять-шість діб, е-е, нам треба навчити пацієнта виконувати всі рухи, накладати гіпсову шину, користуватися косиночною пов'язкою, всі ці елементи треба відпрацювати, щоб він дома самостійно міг це повторювати. Ми радимо через два тижні після виписки проводити контрольний огляд для того, щоб з'ясувати, як пацієнт виконує наші настанови, правильно чи неправильно. Якщо неправильно, треба скоригувати, тому що корекція в більш пізній термін уже складна. От, далі ми зустрічаємося уже в період шість тижнів, е-е, коли виконується контрольна рентгенографія, так само контролюється реабілітація, якщо якісь є питання по по корекції реабілітації, ми їх коригуємо. Відповідно, далі зустрічаємося з пацієнтом, е-е, рекомендуємо збільшення навантаження і таким чином ми можемо прослідкувати всі етапи е-е, консолідації кісток, відновлення рухів і допомогти пацієнту досягнути максимального результату. Без контакту з пацієнтом досягнути достатньо хороших результатів складно. 4:07:22 Тому на узагальнення можна сказати, що передньо-задня передньо-задня стабільність ліктьового суглоба є базовою, тобто наявність вінцевого відростка, голівки променевої кістки або їх відновлення і передньої капсули суглоба є базою для того, щоб забезпечити стабілізацію ліктьового суглоба і, відповідно, рухи в ліктьовому суглобі. Е-е, при подібних ушкодженнях, як нещаслива тріада, ви- видалення голівки е-е, променевої кістки недопустимо. Треба її виконати або металоостеосинтез, або протезування. Е-е, синтез вінцевого відростка виконується в залежності від типу перелому, або пластинкою і гвинтами при переломах другого і третього типу, або виконується шов капсули при переломах тре- першого типу. О-о, хірур- хірургічне лікування пацієнта з нещасливою тріадою бажано проводити у терміни до двох тижнів після травми. Тому що більш пізні пізні терміни складно, е-е, виконати і репозицію, і фіксацію, і, відповідно, виникають уже вторинні зміни 4:08:23 в суглобі, тому краще їх проводити в двохтижневий термін. І, відповідно, реабілітаційна програма передбачає ранні дозовані рухи, застосування гіпсових шин. Дякую за увагу. 4:08:45 >> Дякуємо шановному Ігорю Миколайовичу і продовжую нашу роботу, довід- доповідь Петра Віталійовича Нікітіна, переломи дистального відділу променевої кістки. Будь ласка, Петро Віталійович. >> [сопіння] >> Добрий день, шановні колеги. Е-е, мене звуть Петро Нікітін, я викладач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені Богомольця. І темою нашої сьогоднішньої лекції будуть переломи дистального відділу променевої кістки. Ну, актуальність цієї теми безсумнівна, бо це найчастіші переломи, які зустрічаються у практиці травматолога-ортопеда і складають приблизно 17% від усіх переломів. Найчастіше це низькоенергетичні пошкодження. І це падіння з висоти власного зросту у людей похилого віку. 4:09:47 А у молодих людей це високоенергетичні пошкодження, ДТП та кататравма. В основному це люди похилого віку та жінки. А і вони найчастіше мають місце за 10-15 років до а скажімо так а можливого перелому проксимального а відділу стегна у людей похилого віку. Приблизно десь у 90% випадків такі переломи супроводжуються остеопорозом. І у людей похилого віку репозиція та осьові співвідношення м скажімо так не завжди корелюють з функціональними результатами а і якістю життя цих людей після перелому. Анатомія дистального відділу променевої кістки. Ну, дорзальний кортекс 4:10:48 досить тонкий у цій ділянці і слабкий. А долонний кортекс товстий і міцний, де прикріплюються міцні радіокарпальні зв'язки. І з цим пов'язано те, що ми не можемо під час операції зайти внутрішньосуглобово саме з волярної сторони. Також анатомічний таке ділянка, як шилоподібний відросток і дорзальний горбик Лістера, а також дуже важлива сигмоподібна або ліктьова вирізка, де позиціонується голівка ліктьової кістки. На суглобовій поверхні променево-зап'ястного суглоба є дві фасетки. Одна човнокоподібна фасетка, а друга це напівмісяцева фасетка. Як ви всі знаєте, голівка ліктьової кістки, вона 4:11:49 ротується саме у вирізці сигмовидній вирізці променевої кістки. І вісь ротації, якась яка проходить через голівку ліктьової кістки і за рахунок цього наша супінація і пронація передпліччя відбувається за рахунок кружляння навколо голівки ліктьової кістки, саме променевої кістки, як показано на цих малюнках. Ну і анатомія саме променево-ліктьового суглоба дуже і надважлива, скажімо так, бо вона визначає стабільність променево-зап'ястного суглобу і будується з багатьох таких анатомічних структур, як фіброзно-хрящові, які формують фіброзно-хрящовий комплекс, трикутний фіброзно-хрящовий комплекс, який складається із менісків, хрящоподібної тканини та зв'язкового, 4:12:53 складного зв'язкового апарату. Нині розглядається триколонна біомеханіч, е-е, променево-зап'ястний і променево-ліктьовий суглоб розглядається як триколонна біомеханічна структура, яку запропонував Ріклі і Рігазоні в 96-му році. І формуються такі три основні опори. Це променева латеральна колона, яка забезпечує ротаційну стабільність, проміжна ко- колона, яка є ключом до, е-е, взагалі всієї структури цієї трьохколонної і, е-е, надважливою структурою являється саме променево-ліктьовий суглоб. І ця колона, вона приймає приблизно 50% е-е навантаження. І ліктьова і медіальна колона, яка, е-е, 4:13:55 займається трансформацією, передачею навантаження з від, е-е, кісток зап'ястка на про- ліктьову кістку і в основному забезпечує стабільність променево-зап'я- променево-зап'ястного суглоба. Діагностика пошкодження. Це, звичайно, клінічна картина, де ми розглядаємо пошкодження як вилкоподібну деформацію і робимо основні дві проекції: передньо-задню і передньо-латеральну для діа- діагностики цього пошкодження. Можливе використання також комп'ютерного томо- комп'ютерного томографічного сканування. Які ж, е-е, рентгенологічні ознаки і які ми маємо знати нормальні, е-е, показники, е-е, співвідношень в променево-зап'ястному і, е-е, суглобі. Це ми дивимося на долоневий нахил, е-е, 4:14:57 променевої кістки, який в нормі складає 11 градусів. 23 градуси, долонневий нахил, який в нормі складає 11 градусів, променеву довжину, яка складає більше 10 мм і ліктьове співвідношення, тобто різниця довжин на передньо-задній проекції ліктьової та променевої кістки і вона може бути 2 мм в порівнянні з інтактною стороною. Коли ми робимо комп'ютерну томограму, то ми робимо її комп'ютерну томографію у положенні тракції променево-зап'ястного суглобу чи первинної репозиції, тобто після гіпсової мобілізації. Показанням до комп'ютерної томографії є багатоуламковість і підозра на імпакцію внутрішньосуглобових фрагментів променево-зап'ястного суглоба. Це дуже 4:15:57 важливо. Які ж основні характеристики ми маємо визначити при характеристиці цього перелому? Закритий він чи відкритий? Чи є метафізарна уламковість? Простий перелом чи багатоуламковий? Внутрішньосуглобовий чи позасуглобовий? Зі зміщенням чи ні? І в кінці кінців ми маємо сказати, чи стабільне це чи стабільне це пошкодження чи нестабільне. Які ж рентгенологічні ознаки нестабільності перелому? Ета, це метафізарна багатоуламковість. Дорзальний нахил більше 20 градусів. Зміщення дистального фрагменту більше ніж на 1 см. Вкорочення променю більше 5 мм. Багатоуламковість, внутрішньосуглобова багатоуламковість. А також асоційо- асоційовані переломи ліктьової кістки або кісток зап'ястя. А-а, можна розглядати як ознаки 4:17:00 нестабільності це і важкий остеопороз. А-а, для класифікації цього пошкодження було придумано дуже багато назв, епонімів, як сьогодні кажуть, да? І перші спроби класифікувати ці переломи були зроблені ще 200 років тому, коли Абрахам Коллес назвав перелом розгинальний перелом, а-а, описав розгинальний перелом, який потім був названий його ім'ям. А Роберт Сміт, який працював в тому ж коледжі, що і Абрахам Коллес, а-а, описав точно такий же перелом, тільки згинальний. В честь цих, а-а, лікарів були названі ці переломи їхніми іменами. Також перелом Бартону - це перелом, а-а, зрізний, який, а-а, проме- дистального променю, а-а, який є волярний або дорзальний. Також переломи Діпанча, 4:18:02 Дієпанча, деколи це імпакційний перелом дорзального дорзо-ульнарного фрагменту внутрішньосуглобового, м-м, а також перелом Хатчкінсона або перелом Шофера. К- це, а-а, частковий перелом, а-а, частковий внутрішньосуглобовий перелом, а-а, шиловидного відростку, а-а, променевої кістки. У 20-му сторіччі було розроблено багато класифікацій, а-а, це і Гартланда, і Фрікмана. Е, мені найбільше подобається класифікація особисто Мелона, а також, а-а, класифікації АО та Фернандеса. Зупинимося на основних класифікаціях, які використовуються нині у світі. Це класифікація АО, де розглядаються переломи типу А, як позасуглобові, да, тип Б - це частково 4:19:04 внутрішньосуглобові зрізні, да, це переломи Бартона і переломи, е-е, Хочкінсона, а, ні, переломи типу С - це складні внутрішньосуглобові, компресійні, багатоуламкові переломи. І класифікація Юпітера і Фернандеса, яка була написана в 97-му році і розглядали п'ять типів, м-м, переломів дистального променя. Це стабільні метафізарні переломи від згину. Е-е, другий тип - це частково внутрішньосуглобові переломи від суву, розщепу. Е-е, третій тип - це компресійні внутрішньосуглобові переломи. Четвертий тип - це відривні уламкові переломи з, е-е, вивихом у радіоульнарному суглобі. І п'ятий тип - це комбінація всіх чотирьох попередніх типів при високоенергетичній травмі. Тобто, це багатоуламкові, 4:20:05 компресійні, е-е, внутрішньосуглобові переломи. Ну, для чого ми класифікуємо, е-е, наші пошкодження? Для того ж, знову-таки, щоб вибрати метод лікування і, значить, сказати про ці, охарактеризувати ці переломи, як стабільні чи нестабільні. І від цього залежить вибір нашої лікувальної тактики. Стабільні переломи е-е, лікуються на загал консервативно чи простими методами хірургічного втручання. І вони характеризуються низькою енергією травми, незначним зміщенням, мінімальною уламковістю. Це може бути вколочені переломи, а також позу-суглобові або незміщені внутрішньосуглобові переломи. Нестабільні переломи характеризуються високою енергією травми, значним зміщенням уламків, уламків, метафізарною уламковістю або метафізарним дефектом. 4:21:08 Внутрішньосуглобове це пошкодження назагал супроводжується воно переломом ліктьової кістки і також може бути погана якість цієї самої кістки. Які ж основні лікувальні опції? Ну, основною лікувальною опцією, звичайно, є зовнішня мобілізація, особливо в випадках, коли переломи є без зміщення, це є стабільні переломи. І вони лікуються дуже просто, накладається гіпсова пов'язка або ортез, або брейс на 4-5-6 тижнів з мом з моменту травми, після чого розпочинаються реабілітаційні заходи і розробка рухів у променево-зап'ястному суглобі. При переломах із зміщенням є два варіанти нашої роботи. Це перший варіант, це коли ми робимо закриту 4:22:10 репозицію з наступною і гіпсовою мобілізацією, або фіксацію шпицями, або зовнішньою фіксацією апаратом зовнішньої фіксації. Або фіксацію спицями Кіршнера та апаратом зовнішньої фіксації. А також відкритий сценарій, да, тобто коли ми робимо саме відкриту репозицію і внутрішню фіксацію пластинами або гвинтами. Є декілька, знов-таки, варіантів розташування пластин. Це є волярний варіант, дорзальний е-е, варіант і комбінація цих двох, е-е, варіантів. Ну, розглянемо, е-е, деякі лікувальні опції, які є в нашому е-е, ну, ми можемо використовувати в нашій роботі. Закрита репозиція, гіпсова мобілізація. Показання: переломи, знов-таки, з незначним зміщенням, стабільні типи переломів, а-а, коли ми впевнені в 4:23:13 адекватності нашої репозиції та стабільної, е-е, зовнішньої фіксації, а-а, гіпсовою пов'язкою. А також іноді низький рівень бажань самого пацієнта, його дуже похилий вік і те, що ми знаємо, що ніколи ця людина не буде, е-е, займатися якимись суперсерйозними вправами у променево-зап'ястному суглобі. І, а-а, тому закрита репозиція, гіпсова мобілізація є на сьогодні основним методом лікування, а-а, взагалі, е-е, таких пошкоджень. Також ми починаємо з цього будь-яке лікування, а-а, переломів дистального променя. Техніка - це тракція по вісі передпліччя, долонневе згинання до 30°, незначна до- до- а-а, ліктьова девіація, знач- незначною пронацією кисті. 4:24:14 Це можливо робити як сидячи, так і лежачи, як з асистентом, так і самостійно. А-а, робиться закри- е-е, закрита репозиція під, е-е, знеболенням і мобілізація назагал від чотирьох до шести тижнів. Через три тижні робиться виведення кісті у нейтральне положення і обов'язково ми маємо зробити рентген-контроль зразу ж після репозиції. Ну, приклад вдалої, скажімо так, закритої репозиції і гіпсової мобілізації. Таке стояння уламків після закритої репозиції. Обов'язковий рентген-контроль, як я вже казав, зразу після репозиції. От бачите, на цьому, на цьому, на цій рентгенограмі ми бачимо нормальне стояння уламків після репозиції, 4:25:15 але ж через сім діб, бачите, рентген-контроль показав, що є вторинне зміщення уламків. Тому після спадіння набряку обов'язково ми маємо робити рентген-контроль, щоб підтвердити якість нашої репозиції. Чому можлива втрата репозиції? Ну, це погана якість кістки, багатоуламковість, знову таки внутрішньосуглобовість, погана якість нашої з вами репозиції і також переломи, дистальні переломи ліктьової кістки або шилоподібного відростка ліктьової кістки, що є фактором також нестабільності цього перелому. Допустимі зміщення. Ну, незначна внутрішньосуглобова сходинка менше 2 мм, променеве вкорочення не більше 3 мм, дорзальний нахил менше 10°, променевий нахил більше 15° 4:26:17 і дисконгруентність у дистальному радіоульнарному суглобі менше 2 мм, які ми можемо підтвердити виключно на контрольній комп'ютерній томографії. Е, все це дає нам, якщо ми маємо такі параметри, це нам дає можливість продовжувати наше консервативне лікування а-а в гіпсовій пов'язці, в ортезі чи в брейсі. В інших варіантах ми маємо перейти на е-е хірургічне лікування і виправлення виправлення цих деформацій. Отакі ускладнення можуть бути після нашої зовнішньої іммобілізації, це звичайно епідермальні пухирі, вторинна травма, вторинна втрата репозиції, як ми вже казали, компартмент-синдром, не забуваємо, бо може бути здавлення нашою гіпсовою пов'язкою, а також нейропатія серединного нерву. Бачите, не забувайте, що про то таке положення в гіпсовій іммобілізації не може бути, да? Згадуємо, яке положення 4:27:20 має бути після нашої репозиції. Ну, ніяк не під 90° репозиційна таке положення кісті. Перкутанна фіксація шпицями і з наст- з наступною гіпсовою іммобілізацією. Показання це екстраартикулярні переломи або прості частково внутрішньосуглобові переломи шилоподібного відростка променя, да? Коли це працює? Працює тільки тоді, коли ми маємо гарну якість кістки. В Європі е-е часто використовується ця методика, а в Північній Америці замість гіпсової пов'язки частіше комбінують е-е таку перкутанну фіксацію з апаратом зовнішньої фіксації. Дуже важливо а-а точки введення шпиць, це дві шпиці найчастіше вводиться через шилоподібний відросток променевої кістки, одна чи дві 4:28:23 через дорзальний дорзальний ульнарний фрагмент променевої кістки. Додатково можна вводити одну спицю субхондрально паралельно суглобу, як підтримуюча, да, а також можна ще додатково вводити, робити такий їжачок, да, а для фіксації інших фрагментів. Для уникнення ускладнень введення спиць треба краще робити через невеликі розрізи, розводити краї цих розрізів і проводити їх через захисник з розведенням м'яких тканин, щоб не травмувати оточуючі м'які тканини, а також дуже важливі поряд ідучі структури, а саме нерви та сухожилки, да. Краще фахівці рекомендують краще зігнути та занурити кінці спиць під шкіру, це дає 4:29:25 можливість не робити в подальшому перев'язки і нормально накласти гіпсову пов'язку. Не робити перехрест спиць на одному рівні, тобто робити на різних рівнях, щоб не конструювати концентрувати навантаження, да, і щоб вони не обламалися. І використовувати спицю, яка проводиться через дистальний радіоульнарний суглоб, досить товсту 2 мм, щоб то знову таки при незначних рухах вона не зламалася в суглобі і ви потім не змогли їх витягти. Які ж абсолютні показання у нас до оперативного втручання? Це звичайно відкриті переломи, це гострий компартмент-синдром чи карпальний тунельний синдром, це пацієнти з політравмою, да, а також пацієнти, у яких є пошкодження двох рук, бо вони не зможуть себе обслуговувати, а також супутні пошкодження кісток, а-а, 4:30:26 проксимально, а-а, за- ряду зап'ястка. Апарати зовнішньої фіксації, які можуть використовуватися при такій патології. А-а, які ж переваги? Ну, можливість лікування відкритих пошкоджень, це мінімально інвазивне втручання, дуже швидко, дуже просто, безпечно, да, і це важливо у пацієнтів з політравмою. Репозиція за рахунок тракції та лігаментотаксиса, можна використовувати для провізорної фіксації, динамічне спостереження за цими пацієнтами, можна зробити в наступному комп'ютерно-томографічне дослідження. Ну, а також можна комбінувати, да, апарат зовнішньої фіксації шпицями, гвинтами, а-а, пластинами, тобто з внутрішнім остеосинтезом. Які ж недоліки? Ну, неможливо, в чистому вигляді неможливо абсолютно точно, а-а, зробити 4:31:27 репозицію внутрішньосуглобових фрагментів, а-а, взагалі неможливо зробити репозицію імпактованих, тобто компресійних фрагментів, да, на яких не діє лігаментотаксис. Ну, і такі соціально-побутові речі, як громіздкість конструкції і потреба у перев'язках та постійному динамічному нагляді. Да. Він може використовуватись при, також при застарілих пошкодженнях, для створення дистракції фрагментів, да, для поступової дистракції фрагментів, як показано на цих слайдах, да, і от в другому варіанті клінічному прикладі використовується апарат Ортофікс, де поступово іде розтягнення уламків у пацієнта з травмою шести тижневої давнини. Які можливі ускладнення? Це пошкодження, звичайно, нервів, судин, тобто знання анатомії дуже важливе. Інфекція навколо 4:32:27 стержнів і шпиць при довготривалому використанні, надмірна дистракція, да, контрактури суглоба та нейродистрофічний синдром після апарату зовнішньої фіксації. Це основні можливі ускладнення після апаратів зовнішньої фіксації. Але ви ж самі розумієте, що є переваги і він має право на використання нині, на сьогодні, в деяких конкретних випадках. Ну, от приклад комбінації, да, апарату зовнішньої фіксації з внутрішнім остеосинтезом спицями. І переходимо до відкритої репозиції і фіксації пластинами, да. А-а, основним завданням при цьому є анатомічна репозиція суглобових фрагментів, якісна, стабільна фіксація і що дає можливість ранньої розробки рухів у суміжних суглобах. На сьогодні долонний доступ більш 4:33:27 прийнятний і фіксація може бути в декількох варіантів, тобто волярна, долонна, дорзальна, тильна та варіанти комбінації цих цих фіксацій. Нині, звичайно, волярна фіксація і долонний доступ є превалюючими, да, і от а-а, м-м, і н- найчастіше використання волярного долонного доступу через інтервал між променевою артерією та сухожилковим флек- мускулюс флексор карпі радіаліс, да, де ми забираємо пронатор і відкривається у нас повністю нормально м-м, долонна поверхня променевої кістки і ми можемо зробити пряму відкриту репозицію уламків, які змістилися, е-е, волярно. У варіантах, коли у нас, е-е, є переломи з дорзальним зміщенням, яке було не було усунуто е-е, закритим 4:34:27 шляхом, чи неможливо його зробити, е-е, цю репозицію, непряму репозицію, то тоді виконується такий варіант непрямої репозиції, во- за допомогою волярної блокованої пластини, коли вводяться, е-е, шпиці, по шпицям ставиться пластинка, е-е, з блокованими гвинтами в дистальний фрагмент і таким рухом, притягуючим саме тиском на саму пластину, ми репонуємо уламки, да, і наступною фіксацією, е-е, спеціальною блокованою пластиною. 4:35:11 Умови якісної внутрішньої фіксації. Це правильне позиціонування саме пластини, напрямок проведення гвинтів дуже важливий і, е-е, підтримка субхондральної кістки. Як ви знаєте, що найкраща якість, е-е, кістки саме в субхондральному шарі кістки, да, і саме проведення дистальних гвинтів якомога ближче до субхондрального ша- шару дуже важливе для якісної фіксації таких переломів. Ну, приклад, е-е, двосторонніх переломів, е-е, дистального променю, е-е, у пацієнта, який впав з висоти 2 м, було виконано відкрита репозиція і фіксація пластинами, е-е, з долонного доступу двома долонними пластинами, пластинами LCP. Які ж основні ускладнення після використання пластин з волярним 4:36:13 розташуванням? Це виникнення синовіом, також тендовагінітів сухожилки розгиначів. Іноді навіть пошкодження, їх розрив. Вторинна транс- втрата репозиції при поганій репозиції, а також при поганій якості кістки. Ну, і дуже рідко це інфекція у 2% випадків. Ви бачите, що дуже важливо знати саме, ну, анатомію дистального кінця променевої кістки. Вона таке нібито дашком, де верхом цього даху є горбик Лістера і за рахунок цього ми маємо чітко розраховувати довжину наших гвинтів, щоб вони не виступали за кортикальний дорзальний шар променевої кістки. Коли вони виступають, особливо у випадках використання блокованих пластин і блокованих гвинтів, у блокованих гвинтах дуже гострі кромки, 4:37:16 ріжучі. І коли вони виступають за край дорзальний променевої кістки, вони починають травмувати сухожилки, за рахунок чого виникають всі ці проблеми, які я перерахував до цього. Ну, і, звичайно, необхідність виконання правильних інтраопераційних контрольних рентгенограм, да? Для того, щоб побачити, чи виходять наші гвинти на дорзальне, на дорзальну сторону променевої кістки, чи попадають вони у сигмовидну вирізку і не травмують чи вони голівку ліктьової кістки. Для чого робиться отака рентгенограма, аксіальна пряма під кутом 45 градусів, саме для запобігання виходу кінчиків гвинтів, якщо ми побачили таку проблему, як на другому на другій рентгенограмі, то ми маємо замінити такий гвинт на більш короткий. А також виконання аксіальної бокової під кутом 4:38:19 23 градуси рентгенограми, для того, щоб уникнути попадання наших гвинтів саме в променево-зап'ястний суглоб, да? І якщо ви правильно виконаєте таку рентгенограму під час операції, то ваші гвинтики ніколи не попадуть у променево-зап'ястний суглоб. Ну, і двоплощинна фіксація, дуже модне зараз таке течія в хірургії дистального променя. Чому? Ну, тому що є можливість артротомії і ревізії саме променево-зап'ястного суглоба з дорзальної сторони, бо там дуже слабенькі зв'язки, можна фактично зайти і побачити з оком саме поверхню променево-фосса-лунатум і фосса-скафоїдеа саме з дорзального доступу. Ну, і використання при цьому саме маленьких фіксаторів, 4:39:20 які не травмують і сухожилки-розгиначі і слабо контактують, скажімо так, з ними. Ну, і показання які до застосування такої методики? Це зміщений дорзо-ліктьовий фрагмент, який не репонується з волярної сторони, чи це дуже важко важко зробити. Зміщені, пактовані внутрішньосуглобові фрагменти, які потребують обов'язкової ревізії, да? І виведення на правильний рівень, що підтверджено комп'ютерною томограмою. А також підозрювання або наявні асоційовані переломи кісток проксимального ряду зап'ястя. Да? Ну, от варіанти використання і виконання такої операції. І при цьому ми застосовуємо тільки низькопрофільні імпланти, маленькі. Використання зараз дорзальної або латеральної пластини або їх комбінації. Звичайно, це більш якісна фіксація. Вона не потребує видалення горбика Лістера, як при пластинках 4:40:22 попередніх, які використовувались для дорзальних пластин, да? І значно менше травматичніші доступи. Ну, і можливо, комбінація цих різноманітних доступів. Тильний дорзальний доступ можна використовувати як один, да, для заходу в перший компартмент, чи третій компартмент, чи в четвертий компартмент розгиначів. А також можна використовувати два доступи зразу, да? Це все залежить від кількості пластин, тобто фіксуючих пластин, які ми плануємо використовувати. Ну, от техніка фіксації уламків двома пластинами, малими пластинами, дорзальною та латеральною, да? Спочатку, бачите, фіксуються провізорними спицями Кіршнера, потім у дистальний фрагмент фіксуються пластини. І тільки після цього попередньо моделювані пластини, які притисли наші фрагменти, у дистальні фрагменти вводяться 4:41:23 фіксуючі блоковані гвинти. Ну, і приклад двосторонньої фіксації фрагментів, коли варіант використовувався як долонний доступ, так і дорзальний доступ для фіксації багатоуламкового перелому з імпакцією внутрішньосуглобового фрагмента і кістковою пластикою. Таким чином, заключення. Ну, звичайно, при лікуванні таких пошкоджень необхідне гарне знання анатомії цієї ділянки. Трьохколонна концепція важлива для розуміння можливостей нашої фіксації і можливостей нашого лікування. Закрита репозиція та фіксація гіпсовою пов'язкою нині залишається основним методом лікування таких переломів. На сьогодні немає доведених найкращих опцій у лікуванні такої патології. Чим менше ускладнень, тим кращий 4:42:25 віддалений результат. Ну, і нині волярний доступ та долоннева фіксуюча пластина є робочими конячками хірургії переломів дистального променя. Дякую за увагу. 4:42:47 >> Дякуємо Петру Віталійовичу. І наступна доповідь лікування кісткових дефектів при бойовій травмі передпліччя. Дмитро Володимирович Лось, запрошуємо до слова. >> Вельмишановні колеги, дозвольте представити доповідь про лікування кісткових дефектів при бойовій травмі передпліччя. Актуальність даної проблеми є досить високою, оскільки поранення кінцівок в умовах сучасних бойових дій можуть сягати 80-90% і 7% це є поранення передпліччя. Ці поранення характеризуються множинними переломами та поліструктурними ураженнями, ураження м'язів, сухожилки, нервів та судин, що в свою чергу може призводити до високої високого високого відсотку інвалідності. Частими є також кісткові дефекти, із них великі дефекти складають близько третини 4:43:48 всіх випадків. Е-е, згідно класифікації Гостільо Андерсона, вогнепальні переломи е-е це є найскладніші переломи. Якщо ми подивимося на дану рентгенограму, то ми можемо бачити фрагментарний перелом променевої кістки, і в принципі проблем із лікуванням даного перелому не повинно бути. Ми е-е впевнені, що ми збережемо е-е проміжний фрагмент та зможемо зростити даний перелом. Коли ж мова йде про вогнепальні переломи, то вигляд кінцівки може бути таким. І в даному випадку вже питання стоїть не про збереження фрагменту променевої кістки, а про збереження кінцівки в цілому, оскільки у пацієнта є е-е значні ураження м'яких тканин, е-е не виключається ураження судин, нервів, а також присутня е-е інфекція вогнепальної рани. Тому при плануванні лікування нам слід враховувати і ступінь відкритості перелому, ураження м'яких тканин, м'язів, ураження судинно-нервових пучків. 4:44:48 Стосовно класифікації кісткових дефектів, найважчими є це дефекти С та Д. С це є фрагментарні дефекти діафізарної частини кістки, а Д це відсутність метаепіфізарних частин із суглобовими поверхнями, що е-е вимагають особливого підходу у лікуванні. У лікуванні бойової травми кінцівок ми сповідуємо принципи, це збереження життя, збереження кінцівки та відновлення її функції. Серед багатьох проблем етапного лікування бойової травми е-е відновлення е-е дефектів м'яких тканин та кісткових дефектів мають вирішальне значення для е-е остаточного вилікування пацієнта. І часом е-е ці етапи лікування займають досить багато часу і займають багато ресурсів. Тому для вирішення цих проблем кожній лікувальній установі рекомендовано би було створення відділення реконструктивної травматології або хірургії, 4:45:50 яке би мало підготовлених спеціалістів, це і лікарі, які виконують операції, підготовлену операційну медичну сестру, перев'язувальну постову, які здійснюють догляд за пацієнтом після операції, а також підготовлена матеріально-технічна база, це мікроскоп, мікрохірургічний інструментарій, відповідно обладнана операційна та післяопераційні палати. На цій схемі закриття дефектів тканин ми можемо бачити дуже багато різних методів. Однак важливим є використання оптимального методу закриття дефекту м'яких тканин, а не використовувати всі способи від найпростіших до найскладніших ставлячи експеримент. В своїй роботі по закриттю дефектів м'яких тканин ми використовували різні способи, це відтерміновані шви, шви, пластика розщепленими клаптями, ротаційні клапті, клапті на судинній 4:46:50 ніжці, графти та алографти для закриття дефектів. Дуже гарно себе показали наші з нашої практики використання біодеградуючого тимчасового матриксу для закриття сухожилків оголених у рані, це дає можливість уникати спайок, злук між сухожилками та зберегти гарну рухливість пальців та кисті. Також використовуємо часто пластику дефектів на перфорантних судинах та пластику клаптями з передньобічної стінки жи- живота та кубовими клаптями. При відновленні дефектів кістки ми використовуємо автопластику кортикального в частині метатрансплантатами, е-е аллопластику в поєднанні з сучасними методами 4:47:51 стимуляції остеогенезу, техніку маскулет, васкуляризовані трансплантати і резекцію кістки скороченим сегменту і подальшим подовженні її в рамковому апараті. Стосовно техніки маскулет, е-е мусимо зауважити, що е-е в деяких випадках ми отримуємо негативні результати, е-е тому що внаслідок е-е поранення і ушкодження е-е магістральних судин та дрібних судин, вираженого рубцевого процесу, ми отримуємо е-е порушення кровоста- кровопостачання ділянки та погані умови для створення мембрани довколацементного спейсера. Пластика васкуляризованим графтом малогомілкової кістки використовується у різних напрямках е-е хірургії та травматології, зокрема її можна використовувати для відновлення дефектів на обличчі, відновлення дефектів плечової кістки і в нас є невеликий 4:48:52 досвід даних операцій, часто при дефектах кісток передпліччя та великогомілкової кістки. Е-е дана методика полягає в тому, що виконується резекція малогомілкової кістки на відстані е-е е-е на протязі десь дев'яти е-е 12 см і цю кістку із судинною ніжкою переміщується на передпліччя. Підшивання здійснюється кінець до променевої артерії, зазвичай, і до двох вен, до двох та поверхневої. Щоб виконати дану операцію, пацієнт повинен готовий до бути готовим до реконструктивної хірургії. А саме повинна бути загоєна вогнепальна рана, має бути відсутня активна інфекція. Пацієнт має перебувати в задовільному фізичному та психологічному стані та відмовитись від шкідливих звичок, які 4:49:53 знижують ефективність проведеного лікування. Пацієнта мають бути нормалізовані лабораторні показники або стійка тенденція до їх покращення. Якщо перед даним етапом лікування встановлювались спейсери, то терміни їхні їхнього перебування в місці дефекту має бути від шести до десяти тижнів. Звичайно, для передопераційного планування ми виконуємо ангіографію або КТ-ангіографію донорського та реципієнтного сегментів для вивчення русла судинного і визначення можливостей анастомозування судин. Про всі етапи лікування, операції, післяопераційного ведення пацієнт повинен бути поінформований і вже після цього ми приступаємо до підготовки власне персоналу, технічних засобів в операційній та післяопераційній палатах. Враховуючи, що ми здійснюємо 4:50:56 конверсію методу, тобто ми фіксуємо трансплантат і перелом металоконструкцією, пластиною, ми використовуємо також шкалу оцінки можливості конверсії і у випадку, коли е-е величина балів згідно з цією шкалою вказує на великі ризики ускладнень, Е-е, відкласти операцію та е-е краще стан пацієнта або шукати альтернативні способи лікування. Впродовж дев'яти місяців 23-го року у нас було виконано 37 пластичних операцій на передпліччі. Із них е-е в шести випадках ми використовували васкуляризовані кісткові трансплантати малогомілкової кістки. Величина дефектів в цих пацієнтів е-е кісток складала 6-9 см. Особливостями операцій даних це була їхня тривалість від шести від до восьми годин. Пацієнт весь цей час перебував у 4:51:59 вимушеному положенні на операційному столі, вимагав е-е відповідного специфічного анестезіологічного забезпечення та обігріву. Е-е, зазвичай на операції працює дві бригади для скорочення е-е терміну операції. Одна з них працює на донорському, інша на реципієнтному сегментах. Е-е, фіксація кісткового трансплантата до е-е до до плас- пластиною відбувається з використанням монокортикальних гвинтів, щоб не порушити кровотік на протилежному боці трансплантату і не призвести до його некрозу. Інколи виникають труднощі із невідповідністю форми та діаметру донорської та реципієнтної кістки, що може також подовжити е-е етап операції фіксації трансплантату. Е-е, і це теж треба враховувати при передопераційному плануванні. Дозвольте вам продемонструвати декілька клінічних випадків. Даний пацієнт 4:53:00 отримав вогнепальний перелом ліктьової кістки е-е і був лікований е-е остеосинтезом е-е з пластикою кістково-губчатим е-е кортикально-губчатим трансплантатом з крила е-е клубової кістки. Однак е-е через чотири місяці спостерігалося розмоктування даного трансплантату та нестабільність фіксації, у зв'язку з чим було виконано видалення залишків трансплантату та встановлення цементного спейсера. Через два місяці пацієнту було запропоновано та виконано переміщення малогомілкової фрагменту малогомілкової кістки на судинній ніжці з фіксацією пластиною. І ось на е-е рентгенограмі через шість місяців ми вже бачимо ознаки зрощення трансплантату до ліктьової кістки. А також ми маємо гарний функціональний результат у вигляді відновлення 4:54:00 рухів в кистьовому та ліктьовому суглобах. Ще один клінічний випадок е-е множинні переломи правої верхньої кінцівки. На попередніх етапах було проведено остеосинтез плечової та однак променева кістка мала значний дефект. Крім того е-е в даному клінічному випадку спостерігалося значні рубцеві зміни м'яких тканин та шкіри, що вимагало застосування е-е васкуляризованого графта малогомілкової кістки. І ця операція була виконана. Етапи операції зображені на картинках. Нажаль в даному випадку ми мали ускладнення і це ускладнення потребувало спеціального лікування, на цьому зупинюся пізніше. А функціональний результат даного пацієнта є, звичайно, обмеження супінації, пронації в ліктьовому суглобі. Однак 4:55:02 загалом функція кінцівки е-е добра. Пластика великого Е-е, в, е-е, післятравматичного дефекту променевої кістки. Е-е, цей дефект складав близько 10 см. І, е-е, для цього, для відновлення його було використано відповідний трансплантат малогомілкової кістки і пластина майже на всю довжину, променевої кістки. Дуже важливим є також відновлення, е-е, е-е, співвідношення і відновлення довжини променевої кістки для уникнення, е-е, больового синдрому та обмежень рухів в кистьовому суглобі у подальшому. Васкуляризований графт малогомілкової кістки при лікуванні ще одного дефекту променевої кістки, це свіжий випадок і ми бачимо, е-е, ліктьова кістка була, е-е, синтезована на попередньому, е-е, етапі лікування і зараз було 4:56:03 виконано фібулопластика, вигляд рани та рентгенограми в післяопераційному періоді. Причинами негативних результатів пластик дефектів ми вважаємо, це, по-перше, вибір невірної тактики у лікуванні. Е-е, по-друге, це є пластика на непідготовлену ділянку, локалізація глибокої інфекції в непальної рани, е-е, під час операції. Важливим є, е-е, хороша хірургічна техніка і, е-е, хороший гемостаз, оскільки після роз'єднання, е-е, рубців в ділянці операції може спостерігатись витікання крові та формування гематоми, яка, е-е, е-е, може стискати наш клапоть і створювати венозний стаз, що призводить до некрозу, е-е, трансплантат. Е-е, фактор пацієнта, тютюнопаління та недотримання рекомендацій, звичайно, впливають на результат лікування і 4:57:04 проблеми догляду за раною, е-е, слід уникати стискаючих пов'язок, які могли би перетискати кровотік по судинній ніжці і слідкувати за положенням кінцівки. Післяопераційному періоді. Ми отримували ускладнення після наших операцій. Перше це некрошкірно-фасціальної частини трансплантата на передпліччі при збереженні м'язевої частини кісткового доброго кровопостачання м'язевої та кісткової частини. Це ускладнення потребувало додаткових операцій в вигляді некректомії, декілька сеансів лікування негативним тиском. Після чого дефект був закритий тимчасово із подальшою пластикою шкірним графтом. Рану вдалось загоїти і на кінцевий результат лікування це не повпливало. 4:58:05 І ще одне ускладнення ми мали за рахунок тривалого вимушеного положення на жорсткому покритті операційного стола у пацієнта розвинувся на лежень сідничної ділянки. Е-е. І з вираженим больовим синдромом, однак в даному випадку нам вдалося ліквідувати проблему консервативним лікуванням. Таким чином реконструктивна травматологія є перспективним напрямком у лікуванні бойової травми. І розвиток вимагає підготовки як медичного персоналу, так і відповідно оснащення клінік у лікарні. А застосування васкуляризованих графтів малої мілкової кістки є методом вибору для лікування великих дефектів кісток передпліччя. Дякую за увагу. 4:59:37 >> Дякуємо шановному Дмитру Володимировичу і наступна частина нашої сьогоднішньої зустрічі це сателітний технологічний симпозіум, присвячений актуальним питанням нашої спеціальності мультидисциплінарного підходу до проблеми уражень апарату руху та опори. Розпочинає роботу доповідь Олега Борисовича Єременка про остеоартрит, обґрунтування поняття та доцільна терапевтична стратегія. Будь ласка, Олег Борисович. 5:00:40 >> Добрий день, шановні колеги. Радий взяти участь у вашому медичному форумі. Е-е. В ревматології за останні десятиріччя намітилася стійка тенденція. Ну, я б сказав, що це навіть не не тенденція, а такий стратегічний напрямок щодо, е-е, виявлення, тобто, діагностування певних ревматичних захворювань на якомога більш ранній стадії з метою досягнення оптимального клінічного результату, тому що добре вже відомо, що чим пізніше виявляється захворювання, чим пізніше починається адекватне лікування, тим гірші е-е, наслідки для пацієнта і для суспільства. Це стосується і, е-е, ревматоїдного артриту, як відомо, вже років 15 існує таке поняття, як, е-е, вікно терапевтичних можливостей, це 5:01:40 перші 3-6 місяців від початку клінічної симптоматики. Те ж саме стосується і системного червоного вовчаку, і інтерстиціального захворювання легень. І е-е, спондилоартритів, як ви знаєте, що завдяки тому, що з'явилась можливість на дорентгенологічних стадіях діагностувати спондилоартрит, завдяки широкому впровадженню е-е, магнітно-резонансної томографії, то з'явився і новий термін аксіальний спондилоартрит, м-м, а а не анкілозивний спондиліт. Це все все спрямовано, знову таки, на те, щоб якомога раніше почати адекватну терапію. Ну, в цьому напрямку, як на мене, відбуваються помітні рухи і і щодо остеоартриту і про це, власне, я сьогодні і хотів з вами обговорити цю цю тематику. Немає м-м, потреби у вашій аудиторії говорити, наскільки це поширене захворювання, це е-е, більше ніж півмільярда, і це тільки діагностовані пацієнти, а як буде видно 5:02:43 на одному з подальших слайдів, то інструментальні методи дозволяють діагностувати е-е, остеоартрит приблизно вдвічі частіше, ніж він проявляється клінічно. На жаль, дотепер немає адекватних методів впливу на прогресування цього захворювання. Жоден із цих препаратів групи SYSADOA, повільно діючих симптоматичних засобів, не продемонстрував здатності призупиняти чи тим більше мати якийсь зворотній хід цьому процесу. І все завершується в ваших руках шляхом е-е, ендопротезування суглобів. Слід сказати, що до до певної межі е-е, процеси деструктивні і процеси синтетичні перебувають в певному такому балансі. Це називається компенс- е-е, стадія компенсації, така біосинтетична стадія, коли не втрати основних макромолекул, глікозаміногліканів, 5:03:44 колагену, вони компенсуються функціонально активними хондроцитами. І ось на малюночку справа видно, що синтез і і деградація до певного часу урівноважуються, а вже потім настає стадія переважання деградаційних процесів, і тоді ми вже маємо клінічно очевидний остеоартрит. Спочатку там ранній, це стосується руйнівних процесів тільки в хрящі, а потім вже долучається субхондральна кістка, остеофіти і так далі. >> [прочищення горла] >> Слід підкреслити, що визначальну роль у функціональному стані суглобових тканин і хряща, зокрема, відіграють е-е, клітинні компоненти, тобто хондроцити і їх попередники, хондробласти. Е-е, можливо, що не не такі потужні репараційні можливості суглобового хряща, вони пов'язані з тим, що кількість оцих клітинних компонентів, 5:04:44 вона ну, приблизно в 1000 разів менша, ніж е-е, кількість клітин в паренхіматозних органах. Тобто, кількість хон- хондроцитів, порівняно з іншими тка- тканинами, незначна, і тому так можна сказати, що якось біологічно запрограмовано, що суглобовий хрящ більше схильний до е-е, до втрат, так би мовити, своїх, е-е, структурно-функціональних можливостей, порівняно з іншими тканинами, через отакі особливості співвідношення клітинних і і позаклітинних компонентів. Е-е, для того, щоб мати можливість, е-е, запідозрити початок розвитку остеоартриту, таку доклінічну стадію, вже багато років робляться зусилля, щоб знайти якісь біомаркери, тобто, якісь продукти, які виділяються, е-е, в кров з суглобових зруйнованих тканин, ну, чи якимось іншим чином утворюються в процесі, е-е, о- оцих, 5:05:45 е-е, біо- біохімічних змін. Е-е, для того, щоб якомога раніше ось розпізнати цей цей процес і далі, е-е, використовувати ці молекули для моніторингу наших, е-е, терапевтичних втручань. Е-е, ну, і добре відомо, на на цьому графіку он зображено, власне, частота застосування в дослідженнях і така, тобто, клініко-наукова значущість різних маркерів. На першому місці, як ви бачите, стоїть так званий комп, олігомерний матричний білок хряща. Далі фігурує це- це телепептид колагена другого типу. А далі, власне, тільки запальні маркери, що ще раз підкреслює значущість запального компоненту в патогенезі і прогресуванні остеоартриту. Там от бачите, фігурують С-реактивний білок, інтерлейкін шість, тумор-некротичний фактор альфа і так далі. 5:06:46 >> [прочищення горла] >> Тобто такі спроби робляться вже давно і і вони використовуються в клінічних дослідженнях. І вони можуть допомогти виявити осіб, схильних до розвитку остеоартриту або які вже перебувають на ранній стадії цього захворювання. Раніше, ніж це буде видно вже структурно. Ось цей цей графік такий умовний, він мені симпатичний тим, що він яскраво демонструє. Що на на доклінічній фазі, так званий преостеоартрит, оскільки біомаркери можуть допомогти нам розпізнати, якщо вони будуть підвищені, то це пацієнти, у яких уже починається цей процес. І от а а далі вже в процесі розвитку ранніх стадій остеоартриту, оці оці стрілочки червоні, бачите, показують, що що якщо що що першими починаються клінічні якісь 5:07:47 зміни, тобто скарги пацієнта, біль, скутість, якийсь дискомфорт після фізичних навантажень, після там незначних травм і так далі. А структурні зміни, це оця чорна крива, бачите, що що вони ще. Ще їх немає, вони не виявляються інструментально і лише пізніше вже починаються інструментальні зміни, а далі, як я наголошував на початку своєї доповіді, ви бачите, що частота виявлення структурних змін ось приблизно вдвічі більше, ніж частота клінічної симптоматики. Отже. По цьому рисуночку потрібно робити спроби втрутитися на стадії преостеоартриту в цей процес і тоді ми зможемо мати шанси призупинити розвиток структурних змін і подальші функціональні і структурні незворотні зміни. Питання, чи існує взагалі таке поняття 5:08:47 преостеоартрит, вже перейшло із стадії дебатів в стадію ствердження. Вважається, що повинна і вона існує така стадія, коли клітинні процеси через наявність факторів ризику вже почали діяти, але ще не призвели до структурних змін. І от саме оцю стадію вчені пропонують називати преостеоартритом і знову-таки наголошується, що провідну роль в процесі розвитку остеоартриту на його доклінічних і доструктурних стадій відіграють хондроцити. Якщо вони не будуть якимось чином залучені в процес відновлення біохімізму і структури хряща, то навряд можна розраховувати на якийсь позитивний результат. Вважається, що основними механізмами розвитку захворювання на доклінічній 5:09:48 стадії, тобто на стадії преостеоартриту, є підвищена експресія ферментів, які руйнують матрикс. Це загальновідомі добре відомі давно металопротеїнази. Знижується синтез протеогліканів, тобто анаболічна активність хондроцитів падає і передчасне клітинне старіння тих самих хондроцитів, їх виснаження, зменшення їх кількості під впливом руйнівних факторів, зокрема патологічних стимулів, які поступають ззовні. Оцей такий, ну, на перший погляд, складний графік, як на мене, він дуже показово ілюструє, на На стадіях нам хотілося б втрутитися в розвиток цього процесу для того, щоб досягти е-е оптимального результату. Ви бачите, що своєчасне лікування, воно має розпочатися тоді, ще коли не виявляються структурні зміни, коли 5:10:49 більш-менш урівноважені процеси руйнівні і процеси анаболічні, тобто ось на стадії оцього преостеоартриту, так званого передхворобливого стану. І це ось критичний поріг, якщо ми пацієнт, точніше, його перетнув і надалі вже падає кількість і функціональна активність хондроцитів, то важко розраховувати на якісь стабільні результати і на сповільнення е-е розвитку цього цього захворювання. Е-е тому вважається, що саме преостеоартрит чи прехвороба і є отим вікном функціональних можливостей, коли пацієнт ще не має рентгенологічних або інших структурних, далі ще на цьому трошки зупинимося, е-е змін, які виявляються інструментальними методами, а є тільки певні клінічні симптоми. Ось це, власне, 5:11:49 і є таке критичне вікно е-е втручання е-е до розвитку м-м е-е інструментально очевидного е-е остеоартриту. Для ранньої діагностики цього преостеоартриту є ось на сьогоднішній день такі можливості. Насамперед, це біомаркери, про які йшлося. Найчастіше, повторюю, за- застосовуються е-е в дослідженнях комп і це телепептид колагена другого типу, а також маркери запалення, але вони, на жаль, не є специфічними е-е по відношенню ось до до до до цих перших двох молекул. Також не скрізь, але використовується в клінічній практиці методи МРТ. Особливі технології, зокрема МРТ картування в режимі Т2, яке дозволяє на ранніх стадіях виявити зміни колагенової структури, щільності хряща, 5:12:51 зменшення вмісту води в суглобовому хрящі. І МРТ режим з відсоченим контрастуванням гадолінієм, так званий Дігемрік, який демонструє можливість прогнозувати найближчими роками розвиток клінічно очевидного остеоартриту. Повторюю, не скрізь використовуються ці методи, але вони є і за потреби можна їх застосувати для виявлення преостеоартриту на додаток до до біомаркерів. Що що хочеться робити в цьому сенсі? В цьому сенсі хочеться ось виявляти таких пацієнтів з преостеоартритом на більш ранніх стадіях і щось щось з ними щось з ними робити на користь їм. Що заважає цьому? Заважає цьому така ситуація, яка панує і серед 5:13:54 пацієнтів і серед лікарів, що недооцінюється симптоматика. Оці такі, здавалося б, незначні симптоми, як легкий дискомфорт, скутість в суглобах чи вранці, чи чи після тривалого нерухомого положення, чи біль в суглобах після фізичних навантажень, яких в принципі у абсолютно здорової людини не повинно бути. Так от, якщо така симптоматика є, не варто нехтувати нею, а треба на неї звернути увагу, провести ось певні діагностичні заходи, про які йшлося на попередніх слайдах, і тоді можемо розраховувати на те, що виявимо виявимо цей пул пацієнтів, які мають підвищену схильність до розвитку цієї хвороби. Отже, у яких категорій осіб можна запідозрювати пошкодження хряща, яке 5:14:55 відповідає поняттю преостеоартрит? Це насамперед люди з підвищеними фізичними навантаженнями, ну, спортсмени в першу чергу, а а також інші категорії, які не за- не займаються професійним спортом, але мають значні фізичні навантаження. Люди, діяльність яких чи життя пов'язана з травматизацією суглобів. Гострі пошкодження навколосуглобових і внутрішньосуглобових тканин, такі як пошкодження зв'язок, наприклад, це добре ви все знаєте, краще за ревматологів. Механічна чи структурна нестабільність суглобів, вивихи і і підвивихи і до цієї ж категорії слід віднести пацієнтів із синдромом гіпермобільності суглобів, а також природжені деформації кінцівок варусного, вальгусного типу, що 5:15:55 теж ви знаєте чудово, краще за терапевтів. >> [прочищення горла] >> Якщо ми ось виявили таких пацієнтів, яких вважаємо, що вони знаходяться на стадії преостеоартриту, що ж ми можемо їм запропонувати, чим ми можемо їм допомогти? Ну, мова не йде про застосування швидкодіючих симптоматичних засобів типу нестероїдних протизапальних препаратів, а мова йде про те, щоб спробувати якось сповільнити чи профілактувати розвиток цього захворювання. Ну, і звісно, розраховували на групу SYSADOA, але вони, на жаль, жоден з цих пре- препаратів не виправдав надій. Е-е, в про- процесі проведення клінічних до- досліджень спочатку була така був надмірний оптимізм щодо їх можливостей, але потім, ну, зокрема, ось метааналіз 18-го року, який потім не було спростовано жодним іншим метааналізом, 5:16:55 він показав, що оці найпоширеніші представники групи SYSADOA і найвивченіші, глюкозамін, е-е, хондроїтин сульфат і їх комбінації не показали достовірної різниці клінічного ефекту і інструментального, е-е, е-е, щодо, м-м, пацієнтів з остеоартритом порівняно з плацебо. Тому, звісно, робляться в- спроби, шукаються якісь нові підходи, тому що от що, е-е, як на мене, ідеологічно, ну, не- не хибна, а недостатньо обґрунтована позиція при застосуванні отаких засобів типу глюкозаміна, хондроїтина, тому що це спроби, так би мовити, замісної терапії. От чого в суглобі стало менше, от давайте будемо давати пацієнту перорально, і воно, нібито, має не- в незміненому вигляді всмоктатися, потрапити в суглоб, там вбудуватися в 5:17:57 хряща, якщо ми згадаємо, що хрящ взагалі це ж безсудинна структура, і потрапити ту- ту- туди, ну, надзвичайно важко, це тільки дифузійним шляхом синовіальної рідини, в яку теж ще треба потрапити. Е-е, і тому оця така, е-е, ще раз повторюю, за, ідеологічно замісна терапія, вона, ну, не дає теоретичних можливостей розраховувати на результат. І, власне, це ось і підтверджується довготривалими спостереженнями. Тому привертають увагу якісь засоби з принципово іншим механізмом дії, які б могли впливати те, на, на те, на чому я наголошував на початку своєї доповіді, саме на функціональну активність хондроцитів. І ось в цьому сенсі цікавим дуже засобом є неденатурований, під, підкреслюю, неденатурований, бо денатурований чи 5:18:58 гідролізати колагену, це той самий будівельний матеріал, який, дай Боже, щоб він колись якось потрапив в суглоб і для чогось там був використаний. А ось неденатурований колаген другого типу, він має принципово інший механізм дії, а саме, він діє за принципом так званої оральної толерантності, яка була відкрита завдяки Нобелівським лауреатам 11-го і 25-го років. В нас він присутній, цей препарат, під, під назвою Меркана. 40 мг в одній капсулі міститься. І ось оці два фундаментальних відкриття, які були відзначені Нобелівською премією, >> [прочищення горла] >> перше з них, це відкриття дендритних клітин і їх ролі в адаптивному імунітеті, що саме ці клітини розпізнають антиген, який поступає, наприклад, через шлунково-кишковий тракт чи іншим шляхом, через слизові оболонки. І вони розпізнають, він свій чи не свій. 5:20:01 І якщо він не свій, то дається сигнал Т-лімфоцитам і іншим клітинним компонентам імунної системи на знищення його. А якщо він свій, впізнається, що що він свій, то тоді його сприймає організм і немає на нього оцієї аутоімунної і запальної деструктивної реакції клітинного імунітету. І оце, власне, оцим питанням, оцією реакцією, тобто наслідків розпізнавання дендритними клітинами антигенів і займалися вчені, які були відзначені Нобелівською премією в 25-му році. Ось вони відкрили так звані регуляторні Т-лімфоцити, так звані сторожі імунної системи, які стримують аутоімунні гіперзапальні реакції, запобігаючи пошкодженню власних тканин організму. Цитую дослівно, бо це якраз має безпосередній стосунок до до механізму 5:21:03 дії неденатурованого колагену другого типу. Він дійсно має такий оригінальний механізм дії, який має назву оральної толерантності. Я не буду тут зупинятися на деталях, там, де, в якому просторі субепітеліальному, а в принципі, що відбувається при пероральному прийомі неденатурованого колагену другого типу. Він потрапляє в кишечник, там е-е в пейєрову бляшку дифундує і зустрічається з ден- з дендритною клітиною. Тобто, наголошую, що неденатурований колаген другого типу, він не всмоктується і тому ніяк він не потрапляє в суглоб і не справ- і не справляє таким чином лікувальної дії, а він діє опосередковано через імунну систему. Як саме? Дендритна клітина розпізнає, що він свій, що він безпечний для організму і сприяє 5:22:05 перетворенню недиференційованих, ненавчених лімфоцитів в так звані Т-регуляторні клітини. Вони дозрівають в лімфатичних вузлах кишечника і потрапляють в системний кровотік, у тому числі в порожнину суглоба, де вже справляють свою дію. І та дія, яка цікавить нас, полягає в тому, що вони виділяють два цитокіни. Один з них протизапальний інтерлейкін 10, який пригнічує синтез прозапальних цитокінів, інтерлейкіну один і фактору некрозу пухлин і інших, до речі. І таким чином припиняється чи гальмується виділення металопротеїназ і таким чином усувається оці деструктивні процеси, біль і запалення в суглобі. Інший цитокін, який вони виділяють, це трансформуючий фактор росту бета, який з одного боку сприяє підвищенню синтетичної активності 5:23:06 хондроцитів, а саме колагену, гіалуронової кислоти, хондроїтинсульфату. І інший бік його дії це він сприяє диференціації хондробластів у хондроцити і проліферації, підвищенні їх функціональної активності, що відіграє безпосередню роль в регенерації хряща. Тобто, підвищує функціональну, синтетичну, анаболічну активність наявних хондроцитів і сприяє збільшенню кількості хондроцитів за рахунок хондробластів. Таким чином, такий двоспрямований механізм дії Т-регуляторних лімфоцитів з одного боку антидеструктивний, з іншого боку анаболічний, вони і дають змогу розраховувати на позитивний результат при застосуванні неденатрованого колагену другого типу. Це було доведено в чисельних експериментальних і клінічних дослідженнях. 5:24:07 Ну, як на мене, то найпереконливішими і все таки є експериментальні роботи, коли протягом кількох тижнів в експериментальних моделях моделях артритів чи чи остеоартриту можна прослідкувати наслідки тих тих чи інших впливів, бо в реальній медичній практиці, коли остеоартрит розвивається протягом десятиліть, дуже важко врахувати всі всі можливі впливи сторонні, які не пов'язані з тим, як ми намагаємося його його лікувати. І зміни і віку пацієнта, і і і маси тіла, і так далі, і так далі. Тому саме експериментальні роботи, я як на мене, дають найпереконливіший результат. І ось дві таких роботи я хотів би навести їх результати. Одна з них це на моделі артритів у мишей. Було кілька груп тварин. 5:25:08 Одні, у яких не не не було жодних втручань, а інші групи, у них відтворювали відтворювали експериментальний артрит. Одні отримували неденатрований колаген другого типу, інші інші не не отримували. І ось протягом шести тижнів відслідковували результати, і виявилося, що оця пероральна імунотерапія неденатрованим колагеном другого типу, так вони її і назвали, значно пригнічувала розвиток запалення і деструктивних змін в суглобах. Це проявлялося клінічно, ось показано на цих графіках. Ця синя крива - це група втручання. На цьому графіку це частота розвитку артриту. І, а а тут клінічний рахунок, там рухомість, як відсмикували лапку миші і так далі, спеціальні рахунки. І ось на ньому 5:26:10 бачите, що у мишей, які отримували неденатурований колаген, були значно кращі клінічні результати. І ось автори вважають, що що це обумовлено модуляцією імунної відповіді, про яку ми ми вже поговорили, зниженням рівня прозапальних цитокінів, що теж вони показали в своїй роботі. Крім того, певне значення мала мав і захист структур кишечника, ворсинок і і крипт, вони теж це вивчали і показали, що цей прийом неденатурованого колагену другого типу, він сприяє кращому стану слизової оболонки кишечника і її функціональних можливостей. В біоптатах тканин було продемонстровано, що незважаючи на те, що були ознаки артриту у в групі мишей, які отримували неденатурований колаген 5:27:10 другого типу, однак гістологічна структура практично не відрізнялася від інтактного контролю. Тобто, клініка була значно краща, хоча і були симптоми артриту, але гістологічно практично не було відмінностей від контрольної групи, тобто, де де не де не не відтворювався артрит взагалі. Як на мене, це дуже переконливо демонструє можливості неденатурованого колагену другого типу в плані саме профілактики остеоартриту. І це, якщо говорити про тему моєї доповіді, то саме як для його застосування на на стадії преостеоартриту. Інша експериментальна робота, де теж застосовувалась Ме- Меркана при експериментальному остеоартриті шляхом там роз- розрізання внутрішньосуглобових зв'язок, було продемонстровано, що не тільки 5:28:10 зменшується площа і глибина е-е ерозії хряща при застосуванні неденатурованого колагену другого типу порівняно з плацебо, а й навіть е-е з- е-е цей засіб запобігав утворенню остеофітів, що було продемонстровано кількісними оцінками е-е бі- біоптатів тканин. Е-е що стосується клінічних досліджень, їх також достатня кількість. Я коротко розкажу про про наше дослідження, яке ми проводили у пацієнтів з остеоартритом колінних су- суглобів другої-третьої стадії, застосовували препарат Меркана за традиційною схемою, одна капсула на добу, і було нами отримано, що вже починаючи через місяць від початку прийому цього засобу, зменшувався біль за за шкалою WOMAC, і в подальшому цей ефект тільки наро- наростав протягом 5:29:10 шести місяців. Те ж саме стосувалося і а- а- функціонального індексу Лікена. Крім того, зменшувався рівень маркера деструкції хряща, я вам згадував про нього сьогодні, ми використали його в нашій роботі. Е-е е-е це телопептид е-е колагена другого типу, його рівень в се- сечі че- че- через три місяці достовірно зменшився зменшився по- порівняно з початковими значеннями, що свідчить про антидеструктивну дію цього засобу. Крім того, е-е через три і через шість місяців збільшилася сумарна товщина суглобового хряща, який вимірювали методом ультразвукового дослідження за за методикою, схваленою європейською протиревматичною лігою. І в інших роботах була показана ефективність неденатурованого колагену другого типу. Зокрема, ось в цій роботі було продемонстровано 5:30:11 клінічну ефективність Меркани порівняно з комбінацією глюкозаміна і хондроїтинсульфата. Вже через два місяці була достовірна відмінність порівняно з цією групою лікування і порівняно з групою плацебо. І в подальшому, як і в нашій роботі, при збільшенні тривалості лікування оця різниця між групами тільки наростала. А достовірні зміни між групою плацебо і глюкозаміна і хондроїтинсульфата так і не з'явилися протягом шести місяців спостереження. Це підтверджується результатами систематичного огляду і мета-аналізу нещодавнього, який продемонстрував, що при тривалому застосуванні неденатурований колаген другого типу суттєво перевищує інші засоби, які зараховуються до групи SYSADOA, у тому числі глюкозамін і і хондроїтин. І тому цей засіб має право, так би мовити, на існування в плані до такої 5:31:13 довгострокової стратегії лікування пацієнтів, особливо на ранніх стадіях, на на чому, як на мене, переконливо наголошують і доводять це результати, насамперед, експериментальних досліджень. Крім цього звичайного засобу Меркана, слід згадати, що є такий Меркана Актив, який ще містить ліофілізовані екстракти куркуми і босвелії, він швидше починає діяти буквально через 1-2 тижні від початку прийому, тому в клінічній практиці доцільно б з них починати, щоб швидше досягти результату, а потім уже довготривалий прийом Меркани, він дає той ефект, який ось я намагався вам продемонструвати у своїй доповіді. Дякую вам за увагу, сподіваюся, що це буде ще одна можливість якимось чином до хірургічно допомогти нашим пацієнтам хоча б із симптоматикою цього 5:32:13 захворювання. Ще раз дякую за увагу. 5:32:24 >> Дякуємо, шановний Олегу Борисовичу, дуже цікавий підхід, сучасний, але ж треба згадати, що саме командний підхід, мультидисциплінарний, що проходить через десятиріччя, диктує сучасний стан формування і наших уявлень, і підходів до лікування, і визначить дефініції понять стосовно остеоартрозу. Ще 50 років тому була запропонована класифікація професором Скляренка, де він визначав стадійність: предартроз, артроз, остеоартроз і формуючи остеоартрит. Безумовно, сьогодення диктує свої умови, нові знання, але ж сутність, але ж понятійність, але ж сама ця дефініція, що лежить в основі прийняття стратегії, безумовно, зберігається і дуже приємно, 5:33:24 що сьогодні на новому витку наших знань, розумінь, умінь ми притримуємося загальної нашої стратегії, стратегії української школи, що дійсно намагається сформувати концепцію профілактики, прогресування остеоартрозу, виділення квазіпатологічних стадій. І, безумовно, це на часі, і це необхідно вже сьогодні. Дякую ще раз вам за доповідь. І наступна доповідь професора Григорової Наталії Вікторівни: "Ефективний менеджмент скелетно-м'язового болю в пошуках ефективних рішень". Будь ласка, Наталія Вікторівна. >> Шановні колеги, я рада вітати вас сьогодні у студії. Насамперед дозвольте подякувати організаторів за запрошення і, безумовно, Збройні сили України за те, що ми з вами маємо можливість спілкуватися, ділитися своїми знаннями, 5:34:27 досвідом і рухатися усі разом уперед. Сьогоднішньою темою моєї доповіді буде ефективний менеджмент скелетно-м'язового болю. Як ми можемо покращити цю ефективність? Тому що знаємо, що не завжди нам вдається ефективно лікувати [прочищення горла] наших пацієнтів. Це конфлікт моїх інтересів, але повертаючись до болю, особливо хронічного болю, хотілось би зазначити, що ж серед різних причин хронічного болю, пов'язаного з патологією опорно-рухового апарату, на першому місці це остеоартрит і хронічний біль спини. Незалежно від віку, незалежно від локації, в різних країнах світу, ці проблеми дійсно є особливо актуальними. І часто ми стикаємося з неадекватним контролем болю, що підтверджують результати численних досліджень. Ось декілька з них, які наведені на цьому 5:35:27 слайді, демонструють, що, на жаль, пацієнти, які отримують ті чи інші анальгетики, залишаються незадоволені результатами лікування. І, звичайно, відсоток пацієнтів, які отримують різні лікарські засоби, вони він є різний, але якщо ми звернемо увагу на нестероїдні протизапальні засоби, які є одними із основних в лікуванні больових синдромів, то цей відсоток, звичайно, дуже високий. Що заставляє нас задуматися над тим, а як ми можемо ефективно покращувати наші призначення, ефективно лікувати больові синдроми. І тут мені на думку спадають слова доктора Хауса, який говорив, що в мене немає проблем з лікуванням болю. Так, дійсно, ми маємо різні інструменти для лікування болю. Але, як казав доктор Хаус, в мене є лише проблеми з болем. Тобто, біль залишається, не завжди він купіюється настільки, наскільки би 5:36:28 хотілося нам і нашим пацієнтам. І тому слід замислитися, як ми можемо вирішувати цю складну проблему. Я вже говорила про те, що нестероїдні протизапальні препарати є одними із найбільш потужних і безпечних лікарських засобів, які мають потужну аналітичну ефективність. Це стосується гострого болю, хронічного болю, як болю в спині, так остеоартриту, так і подагри і інших захворювань, які з якими ми стикаємося в повсякденній своїй практиці. Але якщо ми для прикладу візьмемо за основу рекомендації щодо лікування остеоартриту, то ще слід зазначити, що у всіх з них є нестероїдні протизапальні препарати. Вони є важливим кроком в е-е, лікуванні наших пацієнтів, і ми вибираємо чи переривчастий, чи то постійний курс пероральних нестероїдних 5:37:28 протизапальних препаратів для ефективного контролю больового синдрому у наших пацієнтів. Ми добре знаємо, що залежно від тієї чи іншої супутньої патології, чи факторів ризику, ми вибираємо ті чи інші лікарські засоби. І це обґрунтовано саме ЦОГ-селективністю нестероїдних протизапальних препаратів. З одного боку, е-е, селективність дозволяє забезпечувати більш вибірковий ефект, з іншого боку, вона пов'язана з побічними ефектами. І ми добре знаємо, що саме інгібування чи то обох циклооксигеназ, чи оксигена- циклооксигенази два вибірково, дозволяє вирішувати нам питання знеболення, але, м-м, паралельно має свої певні ризики у збільшення, е-е, побічних ефектів. І, звичайно, виникає 5:38:29 питання, а чи всі нестероїдні протизапальні препарати однакові за ефективністю? З одного боку, е-е, мультицентрові дослідження, мережеві метааналізи свідчать про те, що існує ефект класу, який доводить рівну терапевтичну ефективність різних нестероїдних протизапальних препаратів. Тому що класовий ефект, він визначається механізмом дії цих лікарських засобів, а саме дії на циклооксигеназу і блокада синтезу простагландинів. Проте є так звана стеля ефекту. Що це таке? Це коли перевищення максимальної дози нестероїдних протизапальних препаратів не буде призводити до посилення, м-м, ефекту, до більшого знеболення, але ще буде збільшувати токсичність. З іншого боку, практикуючі лікарі скажуть: "Ну, хіба ж все-таки ці препарати володіють 5:39:31 рівною терапевтичною ефективністю?" Клінічна практика каже, що точно ні. І це пов'язано із специфічним ефектом того чи іншого препарату. І ми відходимо від ефекту класу, наближаючись до ефекту препарату. Тому що дійсно цей ефект, він обумовлений як селективністю до нестероїдних до циклооксигенази, і неселективні препарати мають більший специфічний ефект для шлунково-кишкового тракту, тоді як у селективних ЦОГ-2 інгібіторів, коксибів, зокрема, їх специфічним ефектом являється безпека для шлунково-кишкового тракту. Але, звичайно, дещо вищий ризик серцево-судинних подій. З іншого боку, саме препарат-специфічний ефект, він визначається фармакокінетикою конкретної молекули. Є 5:40:33 препарати короткої дії, тривалої дії, і це пов'язано з швидкістю ефекту цього препарату. Є препарати для лікування гострого і переважно хронічного болю. Це також пов'язано з фармакокінетикою специфічної молекули. Ще один важливий фактор, який визначає ефективність того чи іншого лікарського засобу і молекули, це індивідуальна фармакогенетика пацієнта. Коли пацієнт може мати нульову відповідь на один нестероїдний протизапальний препарат, і тоді ми визначаємо класовий ефект як нуль, але миттєвий ефект на інший нестероїдний протизапальний препарат, і тоді це буде специфічний ефект конкретної молекули на конкретний організм. І тут я хотіла би звернути вашу увагу не на шаблонне призначення нестероїдних 5:41:33 протизапальних препаратів, а саме на індивідуальний підбір для конкретного пацієнта. Тому що часто ми стикаємося з такими класичними ситуаціями, коли один препарат діє недостатньо, або можна сказати і зовсім не діє, а інший препарат виявляє потужну анальгетичну, зокрема, ефективність. І от дослідження, зокрема, дослідження, яке проведено у пацієнтів старечого віку з остеоартритом і недостатньою відповіддю на ті чи інші нестероїдні протизапальні препарати чи опіатні анальгетики, як в якому препарати замінювалися іншими препаратами з дещо іншими особливостями, про які я поговорю пізніше, ми в результаті отримували потужний ефект. І ми бачимо, що біль при зміні одного нестероїдного протизапального препарату на інший, він зменшувався в 5:42:35 4,5 рази, і функція покращувалася в два рази. Що ще раз говорить про те, що не всі нестероїдні протизапальні препарати володіють однаковою ефективністю при лікуванні болю. Тому давайте розберемося, все ж, як ми можемо покращити ефективність нашого лікування і на які молекули і препарати нам слід звернути увагу, якщо ми хочемо досягати ефективного знеболення. Для того, щоб відповісти на це запитання, я хотіла би розпочати з науки, яка зараз стрімко розвивається. Це фармакогенетика і фармакогеноміка, яка пояснює ті фармакокінетичні і фармакодинамічні особливості в організмі конкретно у певного пацієнта. Я поясню, про що іде мова. На сьогодні ми маємо декілька 5:43:37 слабких таких от факторів і місць, де ми можемо отримувати неефективність від призначення нестероїдних протизапальних препаратів. Перше, скажем так, місце - це місце, де відбувається руйнація нестероїдних протизапальних препаратів. Зазвичай більшість із них - це целекоксиб, ібупрофен, піроксикам, мелоксикам. Вони руйнуються в печінці. За допомогою оцього ферменту CYP2C9, який є ключовим білком в метаболізмі цитохрому P450. А наші пацієнти можуть мати різні швидкості цього метаболізму. Зазвичай нормальний метаболізм - це стандартне виведення ліків і призначається звичайна доза препаратів. Є проміжні метаболізатори, але є і повільні метаболізатори. Що це таке? Це тоді, коли відбувається значне уповільнення 5:44:40 виведення, кліренсу ліків. Тоді концентрація нестероїдного протизапального препарату швидко зростає до токсичного рівня і критично це підвищує ризик побічних ефектів, зокрема, виразок, кровотеч. І тому для таких пацієнтів, які є повільними метаболізаторами, рекомендовано призначати не препарати, які руйнуються за допомогою цього ферменту і наведені на цьому слайді, а альтернативні препарати, які руйнуються іншим шляхом. Це може зменшувати токсичність, це може попереджувати ризик побічних реакцій і це важливо для безпеки пацієнта. Чи є такі альтернативи? Так, є і їх досить є багато. Ви бачите ці молекули наведені на слайді. По-перше, це еторококсиб, він руйнується в тій же печінці, але абсолютно іншими ферментами, які не залежать від цитохрому P450. 5:45:41 Це напроксен, який також, як і еторококсиб, руйнується іншими ферментами. Це, зокрема, і кетопрофен, який виводиться шляхом прямої кон'югації з глюкуроновою кислотою і минає метаболізм цитохрому P450. Це етодолак, який метаболізується за рахунок інших ензимів. Тому, якщо наш пацієнт є повільним метаболізатором оцього білка CYP2C9, то, звичайно, для такого пацієнта важливою альтернативою буде призначення оцих от молекул, які дозволять забезпечувати безпеку пацієнта. Ну, звичайно, ми можемо призначати і короткі метаболізатори. Наприклад, це нестероїдні протизапальні препарати з дуже коротким періодом напіввиведення. Зокрема, це ібупрофен. І дійсно, це як альтернатива має можливість бути, але для довготривалого призначення, для хронічного контролю больового синдрому, 5:46:43 звичайно, ці препарати, вони є менш доцільними. І все ж целекоксиби, мелоксиками, диклофенаки у так званих повільних метаболізаторів, вони вимагають все-таки більшої обережності, зменшення дози чи, м-м, взагалі відміни від таких препаратів. Іншим важливим шляхом реалізації неефективності в організмі людини є ті чи інші мутації в генах циклооксигенази. Різні мутації, ви бачите, наведені на цьому слайді, е-е, в різних фокусах. В основному, це гени, наведені ось тут, е-е, PTGS1 і PTGS2, але, е-е, залежно від тієї чи іншої молекули, пацієнти можуть або краще реагувати на селективні, м-м, ЦОГ, е-е, інгібітори 2, або мати кращий ефект від неселективних нестероїдних 5:47:45 протизапальних препаратів. З іншого боку, ми можемо стикнутися з такою ситуацією, коли препарат приймається, ефекту немає. Пацієнт думає, що це підробка, а насправді, це мутації в генах циклооксигенази і індивідуальна резистентність до конкретної речовини, чи то до, е-е, препаратів, які є селективними інгібіторами, чи то препаратів, які є неселективними інгібіторами ЦОГ. І, звичайно, третій важливий момент фармакогенетиці - це генетика транспортерів. Транспортери - це білки, які транспортують, зокрема, нестероїдні протизапальні препарати до вогнища запалення і, залежно від їх експресії, залежно від їх присутності, ми можемо мати різні ефекти у конкретного пацієнта. Наприклад, якщо транспорт білків активний, то наш пацієнт реагує на мінімальні гомеопатичні 5:48:46 дозування нестероїдних протизапальних препаратів. З іншого боку, через слабку роботу транспортерів ліки можуть накопичуватися, токсичні ефекти можуть збільшуватися і для пацієнта потрібні більші дози для анальгетичного контролю тої клінічної ситуації, яка є. Звичайно, є маса і різних факторів. Поширеність мутацій, вона є різною в різних популяціях. Хоча я би хотіла нагадати, що от в європейській популяції все-таки 10-15% представників європеоїдної маси мають цю мутацію білка, який задіяний в метаболізмі цитохрому P450, тому ви можете досить часто стикатися з такими пацієнтами. Є гормональні, є статеві особливості і ми добре знаємо, що жінки, які приймають гормональні контрацептиви, вони мають змінену активність ферментів, які залучені в 5:49:46 метаболізм цитохрому P450. Звичайно, естрогени змінюють і рівень деяких транспортних білків. Є певні вікові особливості, але це, скажем так, цікава царина, яка зараз активно розвивається і я сподіваюсь, що далі ми будемо знати більше про ці важливі механізми і будемо мати можливість на них ефективно впливати. Другий важливий механізм неефективності нашого контролю болю, це є порушення врахування усіх механізмів больового синдрому. Ми чомусь частіше думаємо, що біль це лише ноцицепція, але пам'ятаємо, що дійсно, гострий біль це реалізація периферичної ноцицепції, але хронічний біль, він залучає і інші механізми: нейропатичний, ноципластичний і використання лише одних антиноцицепторів не буде приносити 5:50:47 успіху в лікуванні наших пацієнтів. Так, ми добре знаємо, що різні структури і хребтово-рухового сегменту, і суглобового болю від Вони формуються під дією, під подразненням тих периферичних ноцицепторів, які розташовані буквально у всіх структурах опорно-рухового апарату. Але на сьогодні ми також знаємо, що у пацієнтів не лише з болем в спині, але у пацієнтів з остеоартритом досить часто ми можемо зіткнутися з елементами нейропатичного болю. У пацієнтів, >> [прочищення горла] >> які мають остеоартрит, приблизно 22%, у пацієнтів, які мають коксартроз, ви бачите, що це майже 50%. А це інші підходи, інші механізми, інші препарати для ефективного контролю болю. Ще один дуже важливий момент. Хронічний больовий синдром, він пов'язаний не лише 5:51:50 з периферичною сенситизацією, він пов'язаний із центральною сенситизацією. І звичайно, якщо б ми мали ті чи інші засоби, які б ефективно впливали не лише на периферичну, але й на центральну сенситизацію, ми могли б досягати кращого результату в лікуванні больового синдрому. Чому? Тому що є важливий ще один момент, який відповідальний за неефективність лікування. Це так званий ноципластичний су, який пояснюється зміною джерела формування центрального болю. І якщо у пацієнта з гострим болем за біль відповідає більше соматосенсорна кора, яка обробляє пошкодження від периферичної сенситизації і формує це джерело центру, яке відповідальне за подразнення периферичних ноцицепторів, то пацієнта з хронічним больовим синдромом активність зміщується до 5:52:52 кортико-лімбічної зони. Залучаються емоції, страх, стрес і виникає центральна сенситизація. Біль стає незалежним від периферичного пошкодження. І це є вкрай важливим для того, щоб активно лікувати, ефективно пацієнта з периферичною і особливо центральною сенситизацією. Залучаються різні ефекти центральної сенситизації: гіпералгезія, алодинія, сенсорна гіперактивність. Але чому це важливо? Ось приклад, який пояснюється мета-аналізом, який свідчить про те, що приблизно до третини пацієнтів з остеоартритом протягом від трьох місяців до п'яти років після успішно проведеного тотального ендопротезування скаржаться на біль у колінному суглобі. І виникає питання: так що ж може боліти, якщо немає субстрату болю, немає пошкодженого 5:53:53 суглобу, немає зруйнованого суглобу, але біль залишається. І цей біль пояснюється саме центральною сенситизацією і цим ноципластичним болем в організмі людини. Звичайно, якщо ми говоримо про периферичну сенситизацію і про рейтинг антиноцицепторів, до яких відносяться нестероїдні протизапальні препарати, опіоїдні анальгетики, то різні мета-аналізи доводять нам ефективність різних доз, різних схем. І от один з недавніх мережевих мета-аналізів, який об'єднав майже 200 досліджень за участю більше 100 тисяч пацієнтів і е, щодо вивчення 90 різних молекул чи доз, дозволив нам визначити цей рейтинг. І на вершині цього рейтингу, ви бачите, що це молекула еторикоксибу, два дозування, це молекули, на жаль, рофекоксибу, який зараз не 5:54:54 використовується в зв'язку з своєю токсичністю, і деякі молекули, які відсутні у нас в Україні на ринку. Але автори зробили висновок, що за результатами проведеного мета-аналізу, еторикоксиб у дозі не досить високій, 60 мг, і диклофенак у дозі найвищій, 90, 150 мг, є найбільш ефективними пероральними нестероїдними протизапальними препаратами. Звичайно, для диклофенаку в такій дозі було виявлено підвищений ризик через вибуття, через побічні ефекти. І тому, звичайно, ми повинні вибирати не тільки препарати за їх ефективністю, а й говорити про їх безпеку. І ще один важливий, е, механізм в формуванні больового синдрому, на який ми чомусь, е, не звертаємо увагу, часто не звертаємо увагу. Це механізм, який реалізується не через ЦОГ пригнічення, а 5:55:55 через пригнічення фактору росту нервів. Це такий самий механізм, який є в організмі, і рівень цього фактору росту нервів, він підвищується при периферичному пошкодженні і запускає цілий механізм реалізації центральної сенситизації, яка, е, >> [сопіння] >> реалізується на рівні задніх рогів спинного мозку у відповідь на больові стиму- стимули. Тому молекули, які мають доведені механізми впливу на фактор росту нервів, на елементи центральної сенситизації, є вкрай важливими в ефективному лікуванні больового синдрому. І тут я б хотіла знову ж звернути вашу увагу на молекулу еторококсибу, яка в рандомізованому дослідженні продемонструвала не лише периферичні ефекти, а продемонструвала проникнення через гематоенцефалічний бар'єр і 5:56:57 реалізацію своєї дії на рівні головного мозку, на рівні центральної сенситизації. Вже буквально через 2 години після прийому досягаючи ефективної комбінації. Тому для ефективного лікування болю деколи замало лише взаємодія на етапі периферичної сенситизації, а препарати, які володіють обома механізмами, будуть мати кращі терапевтичні ефекти. Ще однією родзинкою еторококсибу, на мою думку, це є тривалий період напіввиведення, який дозволяє дозволяє призначати препарат один раз на добу і це буде зменшувати поліпрагмазію у пацієнтів з хронічними больовим синдромом і це буде позитивно впливати на комплайєнтність нашого пацієнта до лікарських засобів. Але звичайно, якщо ми говоримо про коксиби, то виникає питання, а наскільки коксиби і зокрема еторококсиб все ж таки мають 5:57:59 профіль серцево-судинної безпеки задовільний для пацієнтів. І тут я би хотіла ще раз повернутися не до клас-специфічного препарату, а до препарат- специфічної дії, зокрема і серцево-судинної безпеки, тому що мета-аналізи не доводять негативного впливу еторококсибу в порівнянні з диклофенаком, ібупрофеном, напроксеном, целекоксибом щодо фатальних і нефатальних інфарктів міокарда, фатальних і нефатальних інсультів, тромбозів і інших серцево-судинних подій. І знову ми тут переходимо від клас-специфічного ефекту до препарат-специфічного ефекту. Дійсно, рофекоксиб був знятий з рекомендацій FDA саме через серцево-судинну небезпеку, а етерококсиб залишається достатньо 5:59:01 достатньо безпечним ЦОГ-2 інгібітором для наших пацієнтів. Що важливо? Важливо те, що етерококсиб не конкурує за елементи зв'язування і елементи, які відповідають за кардіопротекцію. Це доведено в подвійному рандомізованому дослідженні бачимо з паралельними групами, яке, на відміну від саліцилової кислоти, ми бачимо, що немає такого ефекту взаємодії. Але, звичайно, звичайно, досвід колег це є вкрай важливо. І мережеві метааналізи, різні огляди і дослідження свідчать про те, що ми маємо на сьогодні потужні препарати для копіювання больових синдромів. З іншого боку, ми маємо як оригінальні, так і генеричні препарати. І що важливо? Усі генеричні препарати, вони проходять 6:00:02 тести на біоеквівалентність. Таким чином, можна було б подумати, що вони не тільки біоеквівалентні, але вони і еквівалентні і в своїй терапевтичній ефективності, зокрема, і в реальній клінічній практиці. Ми поставили таку задачу, провели таке порівняльне дослідження у пацієнтів з остеоартритом використання оригінального препарату Аркоксія і двох генеричних форм еторококсибу українського і індійського виробника протягом 10 днів у пацієнтів з остеоартритом колінного суглобу 2-3. Це дослідження включало 150 пацієнтів, було мультицентровим і я пишаюсь, що я одним із співавтором цього дослідження. В ньому ми продемонстрували, що усі три еторококсиби виявляють ефективність зменшенні больових синдромів. Рівень нахилу кривої дещо 6:01:04 різний, але усі три еторококсиби ефективні. Проте, якщо ми подивимося саме на розмір ефекту і розділимо наших пацієнтів на дві групи пацієнтів з помірним, вираженим больовим синдромом, то використовуючи анкети ваш, ми отримали дані, представлені на правій частині слайду. І ми побачили, що якщо ефективність оригінального еторококсибу Аркоксія склала -60% за 10 днів, то на тлі генеричних еторококсибів за ваш ці ця динаміка була набагато меншою. Але ще один важливий факт, що якщо інша анкета WOMAC демонструвала приблизно одинакову динаміку болю у пацієнтів з помірним больовим синдромом, то ви подивіться, наскільки різною була динаміка у пацієнтів з вираженим больовим синдромом. Тому я вважаю, що для таких 6:02:06 пацієнтів, ну, немає альтернативи саме між оригінальним і генеричним еторококсибом і, звичайно, препарат Аркоксія тут має найкращі свої результати. І, звичайно, це зрозуміло, тому що завдяки стабільності, регламентованій біодоступності, терапевтичній еквівалентності і унікальній технології е-е еторококсиб у вигляді оригінального препарату Аркоксія є надзвичайно потужним і безпечним нестероїдним протизапальним препаратом. Те, що саме його ефективність доведена на рандомізованих клінічних дослідженнях в більше 100 країнах світу, це все чудово, але у нього є декілька важливих родзинок. Перше, це дія на центральні і периферичні механізми болю. Це важливо. Це різні дозування. Це тривалий знеболюючий ефект. І це те, з чого я 6:03:08 починала. Цей препарат не виводиться через систему цитохрому P450. Він є саме альтернативою для тих пацієнтів, які погано реагують на так звані традиційні неселективні нестероїдні протизапальні препарати або мають більший побічний ефект у такої категорії пацієнтів. Тому я вважаю, що використання цього препарату дійсно може покращити ефективність лікування наших пацієнтів. Але ми приходимо до персоналізованої медицини і от буквально декілька місяців тому була чудова стаття, яка ще раз підкреслила, що для ефективного контролю болю потрібні три складові бути: правильний пацієнт, правильне лікування, підібране в правильний час. І тільки персоналізована терапія може забезпечити нам ефективність лікування. А персоналізована терапія, вона починається з визначення механізму болю, 6:04:10 з оцінки факторів ризику, з оцінки фармакогеноміки наших пацієнтів, з оцінки адекватності клінічної відповіді. І якщо ця відповідь неадекватна, ми повинні швидко реагувати для того, щоб досягати ефекту. Звичайно, колаборація. Колаборація сімейних лікарів, травматологів, ортопедів, ревматологів є визначальною в досягненні ефекту для наших пацієнтів. Отож, продовжуємо працювати, будьмо разом і всі разом рухаємося до справедливого миру і до нашої перемоги. Слава героям. 6:04:56 >> Дякуємо, шановна Людмило Вікторівно, і продовжує нашу роботу доповідь професора Хіміон "Топічні НПЗП: препарати першої лінії при лікуванні м'язово-скелетного болю різного генезу". Будь ласка, Людмило Вікторівно. >> Вітаю вас, шановні колеги. Продовжуємо наше професійне інтерактивне спілкування. І сьогодні хочу з вами поділитися останніми напрацюваннями і рекомендаціями щодо ефективності і переваг застосування топічних нестероїдних протизапальних препаратів в лікуванні пацієнтів із суглобовим синдромом. Це моя заява про відсутність конфлікту інтересів. І [прочищення горла] актуальність обраної теми обумовлена тим, що насправді кістково-м'язові симптоми, зокрема суглобовий, м'язовий біль, є однією з найчастіших причин звернення здорового населення, 6:05:58 дорослого населення планети по медичну допомогу в усьому світі. І якщо ми розглянемо цю когорту пацієнтів, то ми побачимо, що більша частка з них, тобто більше 50% це пацієнти, які звертаються вперше і з невідомим діагнозом. І тому лікар, який також вперше бачить такого пацієнта і з болями і зобов'язаний надати йому медичну допомогу щодо лікування цього болю і намагатися встановити діагноз, він має обрати найбільш ефективний і безпечний шлях і маршрут такого пацієнта. І щодо його лікування і щодо подальшого обстеження. І от це подальше обстеження також нам говорить медична статистика щодо дорослого населення всієї планети. Найчастішими причинами кістково-м'язового-суглобового болю є або травма та її наслідки, або 6:06:59 захворювання кістково-м'язової системи, серед яких лідирує остеоартрит. Якщо ми говоримо про гостру симптоматику, гострий біль, то це остеоартрит у стадії загострення. Хронічний суглобово-м'язовий біль також обумовлений найбільш часто у дорослих людей остеоартритом або хронічним болем у нижній частині спини. І далі ви бачите, на всіх континентах із великим відривом ідуть запальні захворювання суглобів як причина хронічного суглобового болю, ревматоїдний артрит, наприклад, псоріатичний артрит або інші причини болю, такі як фіброміалгія, нейропатичний біль і так далі. Тобто насправді пацієнти із остеоартритом вимагають великої уваги лікарів різних спеціальностей, тому що ці пацієнти звертаються і по невідкладну допомогу, і до лікарів-ортопедів-травматологів, 6:08:01 терапевтів, сімейних лікарів, ревматологів. І таким чином це є мультидисциплінарна і спільна проблема загалом лікарів різних спеціальностей. Що має знати лікар будь-якої спеціальності щодо пацієнта із остеоартритом? Це те, що хворі на остеоартрит, вони, на жаль, уже на момент звернення, постановки такого діагнозу, вони є мультиморбідними, тобто мають два і більше супутніх хронічних захворювання, які уже в більшості випадків лікують із застосуванням лікарських засобів. І це також необхідно враховувати при призначенні лікування суглобового болю і запалення. Які це супутні захворювання? Найчастіше це метаболічно пов'язані захворювання, такі як ожиріння, цукровий діабет, порушення толерантності до глюкози, дисліпідемія, 6:09:01 серцево-судинні захворювання, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, ускладнені або неускладнені серцевою недостатністю, захворювання шлунково-кишкового тракту. Загалом пацієнти із остеоартритом і за сучасними даними, ви бачите на даному слайді представлено статистику більше півтора мільйона учасників, порівнювалися хворі на остеоартроз і група контролю порівнювана за статтю, за віком. І з'ясувалося, що пацієнти із остеоартритом мають практично в два рази підвищений ризик порівняно із групою контролю розвитку трьох і більше наявності трьох і більше супутніх хронічних захворювань. І, звичайно, це накладає певні обмеження на можливості лікування суглобового синдрому, суглобового болю і запалення, медикаментозного лікування у таких пацієнтів. Що нам допомагає обрати ефективну діючу доказову стратегію? Це, 6:10:02 звичайно ж, застосування на практиці міжнародних доказових рекомендацій. І хочу нагадати вам такий зручний алгоритм, який був запропонований 2014 році, оновлений 2019 році експертами ESCEO щодо ведення пацієнтів із остеоартритом колінного суглоба, але ми його екстраполюємо і на інші локалізації суглобові цього хронічного захворювання. Отже, на уже на першому кроці від моменту постановки і підтвердження діагнозу остеоартрит рекомендується застосування двох основних компонентів базової терапії ведення цих пацієнтів. Це не фармакологічні втручання, і це підтримка нормальної маси тіла, нормальна фізична активність, яка відповідає загальному стану здоров'я цього пацієнта, загалом здоровий спосіб життя і здорове харчування. Ну, і щодо фармакотерапії саме остеоартриту, це 6:11:04 тривалий прийом хондропротекторних лікарських засобів. Ви бачите, саме лікарських засобів, а не дієтичних добавок. І застосування нестероїдних протизапальних препаратів місцевої дії, які показані пацієнтам із ураженням так званих поверхневих суглобів, тобто суглобів кисті, стоп, гомілково- ступеневих, ліктьових суглобів, променевих, плечових суглобів, нижньощелепних [прочищення горла] суглобів і так далі. І лише при відсутності достатнього ефекту розглянути можливість і доцільність застосування пероральних нестероїдних протизапальних препаратів. Таку саму тактику також в своєму алгоритмі рекомендують і експерти Національного інституту найкращої клінічної практики Британії, який вийшов в 2022 році. І тут ви бачите немедикаментозні втручання, вони складають 3/4 цих рекомендацій і медикаментозне лікування сформульоване абсолютно лаконічно. Це призначити НПЗП 6:12:06 локальної дії, при їхній неефективності розглянути доцільність застосування пероральних форм, спираючись на профіль ризику кожного індивідуального пацієнта. Ну, і наразі в 2026 році ми уже маємо опубліковані ключові рекомендації американського коледжу ревматологів для всіх локалізацій основних остеоартриту, це суглоби кистей, колінні суглоби і кульшові суглоби. Ми чекаємо наразі публікацію повної версії цих рекомендацій, але ключові рекомендації вже опубліковані. Про що вони говорять? Знову ж таки, базова терапія, яка стосується корекції способу життя, корекції і підтримання нормальної маси тіла. І далі, дивіться, по двом локалізаціям сильна рекомендація, фундамент фармакотерапії, перша лінія, це застосування топічних нестероїдних 6:13:07 протизапальних препаратів. Причому в цих ключових рекомендаціях говориться про те, що слід надавати перевагу топічним НПЗП над пероральними. Саме для локалізації остеоартриту кистей і колінних суглобів. Що стосується кульшових суглобів, тут діє рекомендація також сильна і умовно рекомендована перевага пероральних НПЗП над топічними формами. Чому ми так зосереджуємо увагу саме на перевагах топічних НПЗП над пероральними у цієї когорти пацієнтів? Це стосується питань безпеки. Серед споживачів НПЗП, це відомо також за даними медичної статистики, до 30% мають високі шлунково-кишкові ризики, 23% високий серцево-судинний ризик, 11% високий комбінований ризик. Серед хворих на подагру 15% пацієнтів взагалі мають абсолютні протипоказання до застосування переральних форм НПЗП і продовжують їх застосовувати, скільки не знають, яким 6:14:08 чином інакше полегшити біль і запалення. Окрім того, нестероїдні протизапальні препарати в переральних їх формах мають, можуть мати шкідливі взаємодії із тими лікарськими засобами, які вже приймає наш мультиморбідний пацієнт з остеоартритом. Це стосується особливо всіх антитромбоцитарних лікарських засобів, глюкокортикоїдів, варфарину і антикоагулянтів, при одночасному застосуванні з якими можуть істотно збільшуватися ризики шлунково-кишкових кровотеч, в тому числі важких та летальних. У пацієнта із артеріальною гіпертензією при застосуванні доказового лікування гіпотензивних лікарських засобів, ви бачите, є взаємодія з будь-якими НПЗП за рахунок затримки натрію і води при застосуванні переральних НПЗП, можливим є дестабілізація артеріального тиску і розвитку всіх, пов'язаних, на жаль, із цією дестабілізацією, 6:15:08 підвищенням артеріального тиску, серцево-судинних і кардіо, і цереброваскулярних наслідків та катастроф. Які шляхи вирішення цієї проблеми безпеки лікування таких пацієнтів? І тут, знову ж таки, спираючись на останні публікації, що стосується доказових рекомендацій для клінічної практики, в 2022 році опублікований був метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень, в яких експерти Британського товариства болю говорить про те, що слід уникати тривалого застосування пероральних НПЗП, особливо у осіб, у пацієнтів похилого віку у зв'язку із небажаними явищами та поліпрагмазією. І в цій ситуації саме для цієї когорти пацієнтів саме локальні препарати кетопрофену, диклофенаку можуть вважатися засобами першої лінії в лікуванні суглобового болю і запалення. 6:16:09 Таким чином, на сьогоднішній день сучасні НПЗП для місцевого застосування можуть вважатися препаратами першої лінії. Про це прямо говорять експерти ACR, як ви бачите, в 26-му році, тому що вони мають переваги перед пероральними формами. Це і безпосередня дія на ушкоджений орган і досягнення необхідної терапевтичної концентрації препарату саме в місці виникнення болю і запалення в суглобово-м'язовій системі при практичній відсутності е-е е-е молекул в системному кровотоці. Таким чином, істотно зменшуються можливості і ризики розвитку системних небажаних явищ, що стосується шлунково-кишкових і серцево-судинних та інших. І ці дані і ці рекомендації, вони підтверджуються і також сучасними метааналізами і е-е рандомізованих контрольованих досліджень. Одну з таких публікацій хочу 6:17:11 вам представити. Тут порівнювалася безпека та ефективність місцевих та пероральних нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні пацієнтів із остеоартритом колінних суглобів. Масштаб аналізу був достатньо великий, більше 2000 пацієнтів було залучено і порівнювалися місцеві форми НПЗП, які містили молекули кетопрофену, ібупрофену, диклофенаку і пероральні нестероїдні протизапальні препарати. Які було зроблено висновки за результатами цього метааналізу? При прямому порівнянні по знеболювальній дії немає статистично значущої різниці між локально діючими топічними НПЗП вказаних молекул і >> [сопіння] >> при порівнянні із дією пероральних НПЗП. Щодо впливу на функцію, зокрема зменшення скутості суглобів, також було визнано статистично порівнюваним групах пацієнтів, які одержали пероральні НПЗП і місцево діючі нестероїдні протизапальні препарати. Основні 6:18:12 відмінності було зареєстровано по безпеці застосування цих лікарських засобів і перевага топічних форм НПЗП підкреслена і заключалася в тому, що не було виявлено статистично значущих кількості системних небажаних явищ. В той час, як е-е пероральні нестероїдні протизапальні препарати, їх застосування супроводжувалося розвитком шлунково-кишкових та інших небажаних явищ. Таким чином, при еквівалентній ефективності топічних та пероральних форм НПЗП у пацієнтів із остеоартритом було встановлено перевагу місцевих форм у питаннях безпеки лікування. Таких самих висновків дійшли і експерти американського товариства лікарів. І тут порівнювалися результати клінічних досліджень застосування топічних НПЗП, пероральних НПЗП, слабких 6:19:15 опіоїдів, плацебо, парацетамолу в лікуванні пацієнтів із гострим суглобово-м'язовим болем, який не був пов'язаний із гострим болем у нижній частині спини. Які було зроблено висновки? Застосування місцевих НПЗП було тим єдиним втручанням, яке покращувало усі симптоми у пацієнтів із гострим скелетно-м'язовим болем від чотирьох до семи балів за візуально-аналоговою шкалою, які не потребували хірургічних втручань для лікування цього болю. Також місцеві НПЗП були одними з найефективніших заходів для формування задоволеності лікуванням і полегшення симптомів, особливо больового синдрому, як при гострому болі і застосуванні в перші дві години від його виникнення, так і при курсовому лікуванні від одного до семи днів щоденного застосування. Крім цього, місцеві НПЗП не були пов'язані із статистично значущим підвищенням ризику розвитку небажаних явищ і вони 6:20:15 реєструвалися, ці небажані явища, на рівні плацебо. Це були результати дослідження щодо гострого суглобово-м'язового болю. При хронічному суглобовому синдромі, суглобово-м'язовому болі, який обумовлений, обумовлений різними причинами, також є дослідження, які вказують на високу ефективність і безпеку застосування саме топічних форм НПЗП. І хочу вам представити коротко дослідження опера, яке було проведено в реальній клінічній практиці. Протягом шести місяців спостерігалися пацієнти, більше 600, ви бачите, пацієнтів із хронічним болем різного генезу. Це були і артрити, тендиніти, нейропатичні білі, радикулопатія, яким призначалися різні топічні НПЗП, кетопрофен, диклофенак та інші в складі комплексної медикаментозної терапії основного захворювання. І їхні результати та дані порівнювалися з тими пацієнтами, які 6:21:15 застосовували лише пероральні форми в лікуванні захворювання, яке лежало в основі хронічного болю. Які було зроблено висновки? Пацієнти, які одержували топічні НПЗП через три і через шість місяців лікування, вони відмічали кращу динаміку больового синдрому і покращення функції порівняно з тими, які лікувалися лише таблетованими формами. І тут ви бачите, були навіть застосовували окремі групи пацієнтів навіть слабкі опіоїди. І що важливо, що пацієнти, які одержували в комплексі лікуванні топічні НПЗП, через три місяці і через шість місяців вони змогли зменшити інтенсивність загалом медикаментозної терапії основного захворювання, чого не спостерігалося у більшості пацієнтів, які використовували лише таблетовані лікарські засоби. Таким чином, на сьогодні можемо доказово стверджувати, що застосування топічних НПЗП при суглобовому, суглобовом'язовому болю має 6:22:17 істотні переваги застосування над пероральними формами. Це відсутність подразнення слизової шлунково-кишкового тракту, обхід метаболізму першого проходження через печінку, зниження ризику системних ефектів за рахунок мінімальної концентрації в плазмі крові. Ну, і також швидка і ефективна дія на біль, запалення, набряк саме в місці нанесення. Ідеального препарату на сьогоднішній день, як і серед інших груп лікарських засобів, ми не знаємо, не створено, але існують вимоги до сучасних топічних НПЗП. Це те, що діюча речовина повинна мати найкращі показники ефективності проти болю і запалення. Лікарська форма має забезпечувати найкраще проникнення до зони впливу, і діюча речовина повинна бути безпечною для суглобового хряща і оточуючих тканин. І тут хочу вам нагадати, що 6:23:18 в нашому з вами розпорядженні є на сьогодні ефективний лікарський засіб топічна форма кетопрофену Фастум гель, який був вперше розроблений компанією Менаріні і зареєстрований в Італії ще в 1978 році і як показано на даній схемі продовжує залишатися лідером по впливу на біль і запалення серед інших молекул, які застосовуються в топічних НПЗП. Так за даними мета-аналізу рандомізованих контрольованих досліджень молекула кетопрофену Фастум гель має, ви бачите, один з найнижчих показників NNT. Це показник, який оцінює ефективність лікування болю, в даному випадку суглобового болю в плацебо-контрольованих дослідженнях. Чим нижчий цей показник, тим ефективнішим є вплив на біль. І ви бачите, кетопрофен Фастум гель випереджає за цим показником 6:24:19 багато інших молекул і індометацин, і піроксикам, і ібупрофен. Що стосується самої молекули кетопрофену, то вона є максимально компактною серед цих на разі застосованих молекул топічних НПЗП, і це забезпечує максимально швидке і глибоке проникнення при нанесенні на шкіру. І молекула кетопрофену за своїми хімічними властивостями є дифільною або амфіфільною, і це забезпечує швидке проникнення і ефективне через ліпофільні і гідрофільні тканини при нанесенні на шкіру. Таким чином, кетопрофен має фізико-хімічну перевагу над диклофенаком натрію через кращий коефіцієнт розподілу, а наявність у складі Фастум гелю сучасних допоміжних речовин забезпечує стабільну концентрацію діючої речовини в глибині тканин при поверхневому нанесенні знову 6:25:20 ж таки, на шкіру. В експерименті на штучній мембрані, як ви бачите, продемонстровано, що кетопрофен, Фастум гель, демонструє найкращу дифузію через штучну мембрану і це підтверджено також в експерименті з тканинами людської шкіри. Так, Фастум гель проникає через шкіру практично в шість разів швидше і в чотири рази ефективніше, ніж молекула диклофенаку натрію. При цьому при поверхневому нанесенні, звичайно ж, із проникненням вглиб тканин, концентрація діючої речовини знижується, але продовжує залишатися в терапевтичному діапазоні і в синовіальній рідині, і в синовіальній оболонці, і в тканинах інших, які оточують суглоб. Рівні кетопрофену в зразках тканин, на прикладі колінного суглоба, були терапевтичними і підтримувалися між в інтервалі між двома нанесеннями за 24 6:26:21 години. Що цікаво, що місцеве застосування Фастум гелю при гострому суглобовому болю, наприклад, післятравматичному, протягом перших двох годин дає кращий вплив на больовий синдром, ніж пероральне застосування еквівалентної дози 100 мг кетопрофену. І це показано в клінічних дослідженнях, і ви тут бачите, що зниження больового синдрому триває довше при пероральному застосуванні кетопрофену, але найшвидший результат щодо впливу на біль, а це буває дуже важливо при посттравматичних станах, все-таки Фастум гель є більш ефективним, ніж пероральні форми кетопрофену. В клінічних дослідженнях варто відзначити, що більша частка пацієнтів відзначила високу ефективність Фастум гелю в лікуванні гострого посттравматичного болю порівняно із плацебо і цей 6:27:23 показник, ви бачите, від першого до сьомого дня лікування постійно збільшувався і група Фастум гелю мала переваги над групою плацебо. Що стосується відновлення функції після травми навколосуглобової, суглобової, то і біль при рухах, і покращення функції також було кращим при застосуванні Фастум гелю в посттравматичних ситуаціях, ніж при застосуванні плацебо вже від третього дня лікування. Ну, і також ми знаємо, що ушкодження навколосуглобових тканин супроводжується істотним набряком і цей показник також був проаналізований за показником об'єму травмованої, травмованих тканин і також зменшення окружності суглоба, в даному випадку гомілковостопного, при застосуванні Фастум гелю було більш вираженим, 6:28:24 ніж у групі плацебо. Ці дані стосувалися гострих станів, пов'язаних із травмами, але також і докази ефективності Фастум гелю одержані порівняно із топічним та пероральним плацебо при лікуванні пацієнтів із остеоартрозом і хронічним болем. Дані цього дослідження стосувалися остеоартрозу колінних суглобів помірно вираженого і тут Фастум гель продемонстрував найкращі результати щодо впливу на біль і функцію порівняно із целекоксибом пероральним і пероральним місцево діючим плацебо. І небажані явища були зареєстровані на рівні групи плацебо в групі лікування Фастум гелем. Також, що стосується третьої вимоги основної до ідеального сучасного топічного НПЗП, це безпека самої 6:29:25 молекули діючої речовини для суглобового хряща, то ці дані щодо кетопрофену одержані були в експерименті на лінії клітин синовіацитів і хондроцитів здорового молодого суглобового хряща і хряща ураженого дегенеративно-дистрофічним процесом і підтверджені в клініці. І ці дані говорять про те, що кетопрофен є безпечним як для здорових молодих хондроцитів, так і для тканин уражених остеоартритом, дегенеративно-дистрофічними процесами. І тому може безпечно застосовуватися в лікуванні як пацієнтів молодого віку, наприклад, з післятравматичними різноманітними больовими синдромами у спортсменів, так і у пацієнтів із остеоартритом і 6:30:26 хронічними дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобово-м'язової системи. У порівнянні з іншими продуктами, перевіреними перевіреними в ряді клінічних досліджень, саме Фастум гель виявився найкращим з такої, скажімо, косметичної точки зору, яка буває важливою для наших пацієнтів. Вони оцінили і швидкість проникнення, і швидкість початку дії Фастум гелю, приємне відчуття холоду, приємний запах, легкість нанесення і застосування та відсутність жирового залишку, який впливав би, наприклад, на прилягаючий одяг. Дякую вам за 6:31:23 >> переломів, особливо це часто зустрічається в ділянці верхньої кінцівки, страждання, що потребує мультидисциплінарного, інтегративного підходу лікування. Це післятравматична дистрофія або комплексний регіональний синдром. І так, комплексний регіональний больовий синдром першого типу, питання патогенезу, мультимодальний підхід до лікування. >> Вітаю, дорогі друзі. Наша доповідь присвячена фінальній можливих, не тільки важливих, а й, мовно, важких проблем сучасної медицини, актуальної проблеми і ортопедії, і неврології. Це проблема комплексного регіонального больового синдрому першого типу. Питання післятравматичної дистрофії, ми зробили на цьому наголос, оскільки в більшості наших колег і зустрічаються, 6:32:26 говорять про післятравматичну дистрофію, але ж, безумовно, щодо дефініції понять сьогодення, ми маємо справу саме з комплексним регіональним синдромом в більшості і частіше першого типу. Саме сьогодні це сучасна дефініція понять, так визначається комплекс больових станів дистальних відділів кінцівок, що за своєю вираженою тяжкістю не відповідають саме тяжкості травмуючого агента. І за сьогоднішніми уявленнями КРБС першого типу, згідно міжнародної асоціації дослідження болю, визначається як різноманітні вісцеральні і післятравматичні больові стани, що виникають регіонально з виникненням патологічних змін у дистальних відділах та з перевищенням нормальних для ноцицептивних чинників тривалості та інтенсивності патологічних зрушень. Це, безумовно, є визначення, що є отією основою, тою 6:33:28 дефініцією, що дозволяє нам рухатися далі. Ще раз наголошую на те, що ми маємо справу з КРБС першого типу, без ушкодження нервів, оскільки КРБС-2 передбачає саме анатомічне ушкодження нервів і, безумовно, інші підходи, інші клінічні прояви і, безумовно, це інша [прочищення горла] форма комплексного регіонального больового синдрому. З чим ми маємо справу? Бачите, маємо справу з тим дробом, що на сьогоднішній день підцево немає визначеного характеру, механізму його формування, тобто патогенезу. Про це свідчать саме і синоніми, під котрими ви на сьогоднішній день можете зустріти в літературі, від еритромегалії до альго- альгодистрофії. Безумовно, це потребує нашої уваги і, безумовно, наших подальших досліджень, формування власної 6:34:30 е-е концепції лікування, безумовно, заснованої на засадах доказової медицини. Отже, щодо поширеності. Бачите, 16% населення страждає на це страждання і в більшості 40% це буває після травми і в більшості зустрічається у жінок першого віку, в скільки в певному від 30 до 55 років. Серед етіологічних факторів більше безумовно травми, хоча можуть зустрічатися представники післяінфарктного міокарда, після пластичних процесів, ревматичних захворювань, але ж ми будемо розглядати, розглядаємо питання в більшості, як післятравматичну дистрофію, про що і визначили у назві нашої доповіді. Щодо механізмів розвитку, безумовно, виникнення формування патерну болю, первинна сенситизація, центральна сенситизація, порушення функцій симпатичної системи і перебудова сенсорних і рухових зон кори головного 6:35:33 мозку. Саме первинна первинна орієнтація, вона пов'язана з формуванням ішемії внаслідок травми, активації біологічно активних речовин, з вазомоторними змінами, судинно-руховими порушеннями, що виникають вже на периферії внаслідок вазомоторної орієнтації. І безумовно, формування цих процесів, воно супроводжується функціональними і структуральними змінами у ділянках центральної нервової системи і обумовлює і сенсорний, і руховий розлад. Представлене на цій прозірці саме це хибне коло, воно і сформоване як під впливом тригерного фактора травми і наступний повний процес у вказаних структур. Таким чином, на представленій прозірці і визначенні, що саме в першу чергу травма, руйнування процесу асептичного запалення, активація біологічних клітин призводить до центральної сенситизації, вертикальної реорганізації і з урахуванням, безумовно, супроводжується змінами периферичними, 6:36:34 судинно-моторними, сенсорними та іншими. В наших дослідженнях ми показали, що особливості розвитку цього процесу, особливості у жінок, вони пов'язані з ендокринними порушеннями, змінні саме порушення тоніки механізмів гіпоталамуса, активація симпатоадреналової системи, активація місцевих гормонів, периферичної системи і також формування набрякового вогнища, його клінічний характер. Але що важливо? Саме розуміння безпосередньо факторів місцевих, з активацією біологічних збільшуючих речовин, зміни на рівні гіпоталамуса, це є шлях до формування концепції патогенезу і наступного до формування дієвої системи патогенетичного протоколу лікування. Зміни ділянки центральної центральної нервової системи вперше, на підставі позитронної томографії, мієлоенцефалографії показали про зміну 6:37:35 представлення елементів підкіркового мозку і зміну стану кровопостачання. І дуже важливо, що було показано те, що саме болі між собою зникати не будуть, а будуть квадратні саме цептерні апарати, а будуть що виникає невідповідність саме між пропріоцептурною адекватною сенсорною відповіддю і необхідністю виконати рухи. Безумовно, дуже важливим є те, що саме порушення просторового відношення елементів підкіркового мозку не пов'язані стільки не стільки з болем, а скільки саме з імобілізацією кінцівки. І це є важливий важливий факт, що в наступному, покажемо далі, дозволяє нам сформувати концепцію, направлену на ранню активізацію і застосування сучасних функціональних методів лікування, в тому числі і при переломах та їх наслідках. Симптоми та ознаки, безумовно, це в 6:38:37 першу чергу біль, нейчі, гіперанестезія, набряки, вегетативні порушення і трофічні зміни є позитивкою комплексного регіонального больового синдрому. Діагностичні критерії. В першу чергу, безумовно, це було перші критерії з високою ступеню клінічної чутливості і специфічності, інформативності. Враховуються тривалий біль, скарги сенсорні, судомоторні, рухові порушення, набряк і також об'єктивні методики під час огляду. Крім того, використовують такі терміни: вальгуна, біль, градієнт температури, різниця в кольорі, обмеження рухів, формування контрактур і також критерії Аткинса. Безумовно, вони що включають і не тичний біль, рухові порушення, набряк, тугорухомість, контрактуру у суглобі. Зворотній клінічний, практичний стерео, практичний патерн, що дозволяє також 6:39:40 діагноз і проводити хворого на подальше обстеження і визначення стадії, характеру, особливості розвитку патологічного, перебігу патологічного процесу. Про тільки представлені клінічні >> [прочищення горла] >> приклади змін при наявності комплексного регіонального больового синдрому першого типу. [прочищення горла] Стадійність процесу обумовлена, включає за часом розвитку, перебігу від початку це реактивне запалення 2-3 місяці, набряк, підвищення температури, біль пекучий, нижчий, глибокий, розпил або безпосередньо сама стадія дистрофії до півроку, набряк холодна і так кінцівка і тугорухомість і вже на рентгенографії буде вивчатися кістковий остеопороз і стадія атрофії постійний біль, оклюзія і безумовно постійні 6:40:42 і болі, що можуть супроводжуватися і розвитком, розладами психіки, містичними, особистісними, особистісними змінами. Безумовно, це стадія, що потребує особливого підходу до особистості пацієнта. Крім того, нами розроблена класифікація, що враховує як клінічний прояв, так і інструментальні дослідження і характер, і ступінь компенсаторних реакцій, а також характер [прочищення горла] перебігу процесу і ще щодо обстеження. Також там виділені форми: місцева, некротична і змішана, що дозволяє диференціювати тактику і методики лікування і формувати так само на підставі доказових пацієнт-орієнтований підхід до лікування. Диференційна діагностика в більшості пов'язана з іншими захворюваннями судин, запальними процесами, ревматичними 6:41:43 ураженнями і в більшості не викликає складнощів. Слід відзначити, що також застосовуються для верифікації діагнозу як методи термографічні, так і застосування рентгенографії, що дозволяють визначити ступені змін у кістковій тканині, набряк кісткового мозку або резорбція на рентгенограмі. Субпериостальна, внутрішньокортикальна, ендостальна, вогнищеві розширення також є одним із факторів розвитку саме хвороби Пертеса першого типу. Навантажувальні тести дозволяють нам визначити і характер, і еволюцію структурних змін і визначити ефективність наших підходів щодо подальшої допомоги цих хворих. Лікування проводиться відповідно до сьогоднішніх уявлень доказової медицини, представлених тут на останніх онлайн, що дозволяє сформувати певну концепцію 6:42:44 зменшення болю в апараті. Першого типу, ну, першого, першого ряду більше це стосується болі, ну, болі ну, більшості це стосується безумовно стадії деструктивні і стадії, які це ви. Але ж ми маємо на сьогоднішній день змогу сформувати певну концепцію, що передбачає, в першу чергу, зменшення болю, це відновлення функції, зменшення напрямку і е-е відновлення практично якості життя хворого. Щодо засобів, що досягає можемо досягти ці ціль мету. Це перше і психотерапія, кріотерапія, такі терапія, руховий режим і медикаментозна терапія. Безумовно, медикаментозна терапія є базисною і передбачає застосування препаратів і засобів лінії 6:43:45 не реабілітаційне виконання. Щодо виложення напрямку основних ланцюгів розвитку патологічного процесу. Взагалі, ми маємо справу з формуванням концепції, направленої на його тичну біль. Тобто, при фактопатогенезу і умовно власному больовому синдрому. Саме фактори патогенезу власне больового синдрому тут безумовно дуже тяжко їх з'єднати, але ж ми повинні зрозуміти, що саме такий комплексний підхід і застосування як місцевих анестетиків, антипіретиків, антидепресантів, вони безумовно повинні мати свою точку приклади. І от питання в тому, коли, по будь- як начати чи те, чи інше засіб, методику і технологію лікування. На цій прозірці 6:44:47 представлена загальна схема позиції вже доказової медицини, саме формування тих змін і зрушень, що обумовлюють формування комплексного регіонального больового синдрому і напрямки щодо їх корекції. Так, ну бачите, перше, що розпочинається, це лікування правильно пацієнта, тобто установка адекватного діагнозу, визначення саме КРБС. Після цього вже й формується напрямок, а саме діагностичні критерії, що дозволяє виводити, застосовується, застосовувати виводити провідні фактори в механізмі формування зрушень, нейропластичний запалення, розлади чутливості, вазомоторні порушення та інше і засоби утилізації та корекції в них є відповідно до тих змінам і зрушенням, що визначаються. Саме такий і пацієнтоорієнтований підхід і медично обґрунтований підхід, що формується на клітині змін, що є, що на 6:45:48 сьогоднішній день є провідними в цій системі ланцюгової реакції патологічних і зрушень і дозволяють нам обґрунтувати це лікування. Так, ви бачите, безумовно, явище запалення безумовно є провідним, є одним із тригерних механізмів як при формуванні початкових стадій, в подальшому розвитку і тому безпосередньо вводиться певна фактично обґрунтована терапія. [прочищення горла] Безумовно, представлені в цій роботі вони ще раз підтверджують те, що саме елементи поступово і об'єднання в певних випадках статичного запалення, активації біологічних речовин, формування болю, це є безумовно подібне до системної реакції. В залежності від характеру болю застосовуються методологічні сервісні принципи до його купування. 6:46:50 Системний є допомоги в своєму вигляді ефективність і широко, в тому числі в наших дослідженнях на протягом багатьох років це дексалгін, фактично фактично чисте право, обертаючись з Америки та профену, завдяки своїй високій е-е, протизапальній переносимості, які менші переносимі терапевтичні дози, що застосовуються для його ефективного досягнення ефективного терапевтичного ефекту, те, що він з метаболітами в організмі без цитохрому печінки, що зменшує ризик взаємодії між ліками, це безумовно ставить його в ряд препаратів для ряду для знеболювання болю. Крім того, завжди виникає питання, чим обумовлена ця ефективність? Ну, безумовно, в першу чергу, що він впливає фактично на всіх етапах розвитку патологічної імпульсації, конструкції, трансмісії. 6:47:51 Безумовно, ви бачите, за рахунок чого? За рахунок саме інактивації і субстанції, кальцій-пов'язаного протеїну і елементи простогландини. Діє як на етапи, бачите, більшості ноцицепції, і тому, безумовно, в системній для допомоги він має одну із першочергових, займає одне із першочергових місць. Крім того, саме застосування цього нового препарату, воно саме, яка ефективність протизапальних знеболюючих препаратів? Безумовно, це зменшення потреби в препараті. Тут ми бачимо на прикладі доведених восьми контрольованих досліджень саме доведена ефективність зменшення п'ятів при застосуванні там. Крім того, сама структура молекули і саме сіль там там металової кислоти, своєї pH вона є такою, що на відміну від генерику, має оптимальні характеристики 6:48:54 щодо всмоктування, щодо досягнення максимального терапевтичного ефекту і досягнення це зберігається протягом довгого тривалого часу і, безумовно, ставить цей препарат, ну, на порядок вище тим, що є подібного на сьогоднішній день і в медицині. І крім того, застосована сьогодні упаковка, ви бачите, це е-е алюмінієві кластери, вони також так дозволяють саме бути бар'єрними властивостями препарату і зберегти дію діючої речовини, діючої речовини і провести захист вологи, світла або жари. Безумовно, на сьогоднішній день застосування логістиків також визначене з позиції доказової медицини і саме застосування в системі лікування безумовно є аргументованим, доведеним і необхідним. Форми такі, як бачите, також 6:49:55 на сьогоднішній день доводять їхню ефективність, але ж науковцями вони не є вивченими і на сьогоднішній день знаходяться [прочищення горла] в наступному розробці щодо їх застосування. Імуномодулятивні стратегії, саме біологічна терапія, безумовно, вони є одним із тих напрямків, що потребує на подальше своє впровадження. І ті на сьогоднішній день роботи, що є, вони повно нам дозволяють сказати, що ми очікуємо на певний прорив, що не тільки вже в ревматології, ну і, мабуть, в неврології також саме в патології лікування КРБС, хоч ці препарати будуть застосовуватись. Кортикостероїди також довели свою ефективність і, безумовно, з позиції цих пацієнт-орієнтованих підходів також можуть використовуватися для лікування цієї категорії пацієнтів, так само як і 6:50:57 бісфосфонати, хоча певних протоколів і повних рекомендацій немає, але ж ті повідомлення, що є, свідчать про клінічну ефективність їх застосування. Немедикаментозне лікування, воно дуже, мабуть, є одним із більш ніж краєвим фундаментом лікування, оскільки воно повинно проводитися як на початку, першій стадії і до завершення >> [прочищення горла] >> розвитку патологічного процесу. першу чергу це пов'язано із чижковою стимуляцією, це препарати, фізіотерапевтичні методи, ультразвук та інше. Але ж особливе значення це має терапія зворотнього нервового відгуку, так звана дзеркальна терапія, що на сьогоднішній день є одним із, ну, головних елементів лікування, направлених на саме відновлення 6:51:57 пластичності, що, безумовно, пов'язано в першу чергу з мобілізацією пацієнтів. Ми з вами розпочинали нашу зустріч говорили про те, що дуже важливо візуалізувати хворобу. Ось скільки мобілізації, знерухомлення обумовлює причини, що пов'язані з дискальгуляцією, змінами у клінічному руслі. Це дуже важливий патерн, посил, що потребує безумовно своєї реалізації у визначенні формування саме реабілітаційних програм і залученням мультидисциплінарної бригади. Тому активізувати ще раз зменшення напрямку в складі контрактури і відновлення саме реорганізації [прочищення горла] колінного мозку. Саме на це і направлені методи щодо відновлення ментального здоров'я і 6:52:58 формування наступному саме іншого якості життя пацієнта. Терапія зворотньої відповіді, мабуть, цей метод щодо сьогоднішньої вона найбільш і доступним і тим, котрий потребує на подальше провадження з розумінням його ефективності. Так, проведені нашим дослідженням показали ефективність терапії саме у хворих з КРБС у відновленні відчуття схеми тіла КРБС. [прочищення горла] Також представлені тут роботи свідчать про їх ефективність і свідчать про зменшення болю і підвищення якості життя. Безумовно, на сьогоднішній день цей метод є такою невід'ємною прямою частиною системи лікування. [прочищення горла] Хірургічне лікування. Безумовно, відійшли в минуле ті способи, що використовували для лікування КРБС у вигляді симпатектомії на різних рівнях. 6:53:59 Безумовно, різні уявлення, різні підходи. Але ж на сьогоднішній ми повинні розуміти, що саме активне хірургічне лікування, особливо у випадках переломів, що супроводжується збільшенням кісткових ланок, формуванням наступному патологічної пульсації при появі, при формуванні рухових функцій, воно безумовно буде призводити до формування кісткового кола, про що ми говорили на початку. Інше, безумовно, перелом, ну, в більшості будь-який він зростеться, але ж ми маємо справу з мобілізацією. І тому на сьогоднішній день ті методи хірургічного лікування, направлені на функціональну стабільність, надійний остеосинтез, вони передбачають не тільки покращити в нижчій якості життя пацієнта після перелому, а також як профілактику комплексного больового синдрому, що пов'язана з 6:54:59 практично це неможливість зміною концепції лікування, практично відсутня довготривала іммобілізація завдяки сучасним методам лікування. І, безумовно, наслідки його, ну, ми бачимо, оскільки на сьогоднішній день пацієнтам при сучасних остеосинтезах і хірургічного лікування при переломах та їх наслідках значно зменшується рівень враження саме комплексним синдромом. Дуже важливим також питанням прогнозування. Кому, коли, як, як можемо запобігти формуванню кістковому формі комплексного больового синдрому? І ця відповідь знаходиться саме в рамках прогнозування. У кого є високий ризик ймовірності виникнення, у кого є менший. І тому питання прогнозування, воно формується на підставі 6:55:59 оцінювання результатів пацієнтів, з врахуванням коморбідних станів, характеру, особливості перелому, визначається саме крайність прогностичної цінності кожного з факторів, чутливість імовірності до визначення патологічного процесу. Бачите, ще раз хочу наголосити на цій прозірці. І індекс маси тіла, метаболічні порушення, коморбідні стани, стан серцево-судинної системи, дуже важливо. Саме характер ушкодження перелому, що стосується в більшості, це перелом променевої кістки в типовому місці. І в наступному визначаються, бачите, прогностичні фактори, які дозволяють наступним сформувати прогностичні таблиці і, як наслідок, визначити імовірність формування комплексного регіонального больового синдрому. Низька, по Будапештській бальній системі, середня, висока і надвисока. Про що це говорить? Про те, що необхідно розпочинати корекцію 6:57:00 порушень метаболічних, коморбідних станів вже під час певних перших проявів, а саме формувати нашу концепцію лікування, направлену на попередження розвитку тяжких тяжких форм комплексного регіонального больового синдрому. І, безумовно, ще раз хочу наголосити на тому, що лікування повинно бути, безумовно, патогенетичним. >> [сопіння] >> І, як, мабуть, і лікування повинно бути пацієнт-орієнтованим з урахуванням коморбідності і, безумовно, повинно бути вплив на механізми, які нашим методом, технологією лікування проводити на всі ланки патогенезу, про що ми сьогодні говорили. Запалення, біль і травмування головного мозку і спинного. пластичності та нового здоров'я безумовно саме це і є 6:58:01 запорукою успіху так як і запорукою успіху і плідної співпраці між нами і вами травматологами і ортопедами ревматологами тільки в єдиній команді команді однодумців і цій в цій сигнальній команді ми досягнемо успіху дякую за увагу 6:58:50 >> Продовжує нашу роботу довгоочікувана частина це майстер-клас. Майстер-клас буде сьогодні проведений провідним фахівцем нашої держави хірургом ми можемо говорити і говоримо світового рівня це професор Корінний Ігор Миколайович і тема майстер-класу що сьогодні відбудеться це особливості остеосинтезу кісток передпліччя як уникнути помилок. Будь ласка Ігор Миколайович. 6:59:29 >> Шановні колеги добрий день. Тема сьогоднішньої лекції присвячена остеосинтезам кісток передпліччя. На перший погляд це тема здається простою багатьом з вас відома але насправді при лікуванні цих пацієнтів виникає багато проблем. І більшість з них пов'язана з тим, що виникають ускладнення після стесинтезу кісток промені кістки променевої кістки. Якщо синтез ліктьової кістки відносно простий в виконанні, то при синтезі променевої [прочищення горла] кістки виникають питання з доступом, з якістю стесинтезу і частіше вона не зростається, виникає деформація передпліччя і різне різноманітне ускладнення. Якщо говорити про загальні умови стесинтезу кісток, то відповідно треба зробити достатній доступ, щоб ви мали змогу виконати якісний стесинтез. Треба робити гемостаз. Як правило, ми оперуємо при на на жгуті жгутовому накладаємо жгут на на плечі. 7:00:30 Треба обережно ставитись до тканин, не травмувати по можливості і намагатися зберігати постачання кровопостачання кістковим фрагментам. Тобто, ми виділяємо тільки кінчики кісток, а для пластинки в тому місці ну більше не кістку не скелетизуємо. Загальні вимоги для остеосинтезу взагалі кісток передпліччя обох >> [прочищення горла] >> це основний момент є усунення або недопущення кісткової деформації. Відновлення природної довжини і фіксацію фрагментів з кожної сторони не менше, ніж чотирма гвинтами. Така такий синтез буде стабільний. Якщо ми допустили або кутову деформацію, або вкоротили кістку якусь одну, частіше це стосується променевої кістки, виникає деформація всього передпліччя і значне порушення функції і відповідно і кісті передпліччя. Е Як я говорив, частіше ускладнення виникають після стесинтезу 7:01:33 променевої кістки. З чим це пов'язано? Тим, що ця кістка має достатньо складну анатомію і відповідно е-е, доступи виконуються різноманітні, хоча частіше частіше виконується, е-е, на теренах України тильний доступ до цієї кістки. І відповідно, е-е, якщо зроблений недостатній доступ, ми потім зупинимося на цих аспектах, виконується недостатньо якісний остеосинтез і відповідно виникають ускладнення різноманітні. Функціональна анатомія променевої кістки, як я кажу, сказав, складна. Вона займає ключову позицію на передпліччі. Навколо неї багато м'язів. Вона приймає участь в функціонуванні всіх трьох суглобів: ліктьового, променево-зап'ястного, променево-ліктьового. До неї кріпиться багато м'язів, е-е, і проходить поруч з нею судини, нерви, які е-е, анатомію яких треба враховано, враховувати при виконанні операції на цій кістці. І якщо ми порушимо будь-які параметри цієї кістки, 7:02:34 то відповідно виникають значні функціональні порушення пацієнтів. Основні параметри наступне: це кістки, вісь, ротаційні зміщення. Будь-який з цих параметрів ми порушимо, виникають деформації. Дуже часто виникають питання з тим, що порушується довжина кістки при остеосинтезі. Викону, ну, робиться вкорочення, е-е, кістки не репози, репонуються так, як вони були до травми. Після вкорочення виникає косорукість, е-е, порушення функції кисті і відповідно інші проблеми. Е-е. Відповідно, яким шляхом іти, який то о добре, е-е, доступ обрати для синтезу променевої кістки? Традиційно хірурги в нашій країні часто використовують тильний доступ. За кордоном пропонується і тильний, і передній. Зараз ми зупинимося на цих моментах, який доступ обрати, який зручніший для виконання, який е-е, б, більш безпечний для наступних 7:03:37 е-е, проблем, які можуть виникнути. Е-е, тут представлені, е-е, рекомендації [прочищення горла] АО, в якій вказано, що можна виконати або передній доступ, або тильний, в залежності від ваших вподобань, як хірург хірург себе краще почуває в тому чи іншому варіанті доступу. Але вказано, що треба виділити кістки на достатньому протязі, е-е, уникнути ушкодження судин, нервів, і відповідно, тоді будуть умови для виконання якісного остеосинтезу. На практиці виникає така ситуація, коли хірург виконує тильний доступ, е-е, або він побоюється ушкодження променевого нерва, про який чув або стикався з цим, відповідно, доступ робиться пром- при проксимальній частині недостатній, що заважає йому виконати якісний остеосинтез, і від цього виникає багато проблем. Тут представлена анатомія тильного міжкісткового нерва. Е-е, він проходить Щось я не бачу. 7:04:39 Під супінатором. Це розрізаний супінатор. Е-е, і фактично торкається променевої кістки. На наступному слайді бачите анатомічний препарат, який ми зробили спеціально для цієї презентації. Так само бачите хід променевого нерва вище ліктьового суглоба. Жовтим жовтою лінією очерчена контур, е-е, проксимального відділу променевої кістки. І тут видно, що пром- глибока гі- гілка або тильний міжкістковий нерв де прямо по по кісткі на- навколо її неї. Під супінатором. Тому при виконанні втручань в цій ділянці дуже легко пошкодити цей нерв. Е-е, особливо, якщо хірург недостатньо знайомий з його анатомією. Тут представлена >> [зітхання] >> е-е Це взято з сайту АО, 7:05:40 як виконати тильний доступ. Е-е, вказано сам розріз і, відповідно, вказано е-е на і нервові гілки, про які ми ті- тільки що говорили. Е-е, відповідно, показано, як уникати ушкодження цих гілок і, відповідно, е-е якими язиками розсікати для того, щоб виконати достатній доступ. На практиці це складніше, ніж здається на схемах, і часто виникають проблеми. Представлений випадок синтезу променевої кістки навіть нижньої третини передпліччя з тильного доступу, незрощення і бачите стан кістки після вилучення фіксатора, яка не зрослася. Е-е, відповідно, виконаний синтез променевої кістки в середній третині, це не в нашій лікарні. Е-е, з тильного доступу пластинка поставлена добре, фіксація гарна, зрослася кістка, але після операції бачите е-е, атрофію м'язів в ділянці розрізу. 7:06:43 На нижньому с- на нижній картинці гарно видно атрофія. Це виникло внаслідок ушкодження деяких м'язів, які розгинають пальці і, відповідно, функція розгинання першого пальця і функція розгинання другого пальця суттєво погіршена внаслідок ушкодження деяких гілок променевого нерва. Це випадок ушкодження тильного міжкісткового нерва. Дитина хвора, оперований е-е, перший раз після остеосинтезу все було добре, порушень функції не було, але після вилучення фіксатора виникла е-е, ну, шкода, був ушкоджений тильний міжкістковий нерв і ви бачите е-е, порушення функції розгиначів пальців. Кість розгинається, але пальці не розгинаються. Е-е, у нас виконана пластика тильної гілки міжкісткового нерва і відповідно відновлення функції. Тобто в таких випадках можна допомогти пацієнтам, але краще таких ситуацій уникати. Тому, підсумовуючи, можемо сказати недоліки тильного між- тильного доступу 7:07:43 це значна небезпека ушкодження тильного міжкісткового нерва, значне обмеження при проксимальних переломах променевої кістки. Ну, відповідно, значне препарування м'язів в цій області викликає загрозу ушкодження, рубцювання, порушення функції кістки. Як альтернативу ми пропонуємо передній доступ Генрі. Схема представлена так само проходження самого розрізу. Виділяються наступні структури: променева артерія, гілки це поверхнева гілка променевого нерва, круглий пронатор і, відповідно, кінець доступу розсічення круглого пронатора і можна, в принципі, на всіх ділянках отримати достатній доступ до променевої кістки, починаючи від ліктьового суглоба до зап'ястка. 7:08:43 Зараз на відео ми побачимо всі етапи виконання переднього доступу за Генрі. Відповідно, це анатомічний препарат, але в умовах клінічних ми це виконаємо під джгутом. Джгутик. І фактично під джгутом у нас є можливість якісно ідентифікувати всі тканини. І Ну, і все як слід. Значить, доступ зробили. Зараз ви виділений е-е променевий згинач зап'ястку. Виділяємо. Е-е І тут поруч ми бачимо е-е променеву артерію. Так само виділяємо е-е променевий судинний пучок. 7:09:51 Musculus brachialis. Brachioradialis. От, всі м'язи мобілізуємо. Е-е в ліктьовий бік. 7:10:12 В принципі, нічого складного немає. Єдине, що треба чітко бачити всі структури і пошарово їх виділяти. І після е-е мобілізації м'язів-згиначів пальців ми вже бачимо е-е променеву кістку в нижній нижній і середній третині. Тут ми ба- е-е в середній третині зустрічаємось з м-м круглим пронатором. Оце мобілізація дистальної середньої третини променевої кістки. Трошки підтормажує відео. >> [прочищення горла] >> Зараз іде дисекція поверхневої гілки променевого нерва. Це бажано зробити, щоб ви розуміли, що де вона зараз розташована, щоб її випадково не травмувати під час остеосинтезу. 7:11:21 >> Зараз мобілізуємо м'язи верхньої третини передпліччя. Це йде мобілізація круглого пронатора. 7:11:44 Ну, фактично, зараз ми вже маємо доступ майже до всієї променевої кістки. Якщо продовжитись трошки вище, можна, відповідно, отримати доступ і до проксимального відділу променевої кістки і до голівки. Ми часто це робимо, ну, це окрема окремий напрямок синтезу голівки променевої кістки, тут ми не будем е-е торкатися цього питання. Якщо перелом в середній третині, необхідно розсікти е-е круглий пронатор, а потім, після завершення остеосинтезу, його можна фіксувати в це ж цю ж позицію. 7:12:27 Ну, після відсічення круглого пронатора, ми вже маємо змогу е-е е-е отримати доступ до всієї променевої кістки. Відповідно, умови дуже гарні, ми бачимо всю кістку без обмежень, е-е відповідно, при виконанні остеосинтезу, при накладанні пластинки, вам не заважають ні м'язи, ні інші тканини, можете [прочищення горла] правильно розташувати кістку, обрати, скільки гвинтів вам поставити і, відповідно, виконати якісний остеосинтез. 7:13:10 Зараз виділяємо дистальний відділ променевої кістки до променево-зап'ястного суглоба. Тут показані варіанти розташування фіксаторів в залежності від рівня перелому. От, зроблений, кістка зламана в середній третині. І зараз виконаємо остеосинтез. В даному випадку ми зробили синтез пластинкою на сім гвинтів і сім отворів і поставили і зафіксували шістьма гвинтами. На практиці частіше ми використовуємо остеосинтез як мінімум вісьмома гвинтами, по чотири в кожний фрагмент. Ну, тут відповідно вже для ознайомлення з анатомією цієї ділянки був виділений серединний нерв. Просто розуміли, що поруч знаходиться ще інші структури, які теж на які слід враховувати і намагатися не травмувати під час оперативного втручання. 7:14:11 Е-е, тому можемо сказати, що тильний до передній доступ дозволяє відкрити променеву кістку фактично на всьому протязі від ліктьового до променево-зап'ястного суглоба. При правильному виконанні у вас мінімальний ризик ушкодження судин, нервів, м'язів в цій ділянці. ділянці. Е-е, він не складний. Ну, відповідно, дає можливість маніпулювати фрагментами і зробити якісний остеосинтез, репозицію. Тут представлені рекомендації о, загальні рекомендації по виконанню остеосинтезу. Якщо перелом уламковий, треба ставити більш довгу пластинку і, відповідно, достатню кількість гвинтів для остеосинтезу. Відповідно, не треба намагатися порушувати фізіологічні вигини ліктьової променевої кістки. Е-е, і при косих переломах застосовувати компресійні динамічні гвинти для того, щоб виконати е-е, того, щоб якісно співставити і 7:15:12 компресувати лінію перелому. Представимо декілька випадків лікування переломів променевої кістки. Це перелом променевої кістки верхній третині. Відповідно, тут що ми бачимо вивих кісток передпліччя. З переднього доступу виконано остеосинтез пластинкою. Незважаючи на те, що рівень перелому проксимальний, ми маємо маємо можливість виділити на всіх ділянках променеву кістку і відповідно накласти пластинку достатньої кількості гвинтів і якісно зафіксувати перелом. Це випадок неправильно консолідуючих переломів кісток передпліччя з компресійною невропатією серединного ліктьового нервів. З двох доступів виконаний остеосинтез променевої ліктьової кістки. Випадок лікований раніше перелом променевої кістки 7:16:15 який не зрісся, незважаючи на на тривалий термін. Пластинка зламана і бачите на проксимальний фрагмент фіксований недостатньо якісно. Пластинка була вилучена з переднього доступу, виконаний остеосинтез променевої кістки. Подібна ситуація, більш проксимальний перелом. Про те, що ми говорили, що проксимальні фрагменти частіше гірше фіксуються, тому що лікарі бояться ушкодити нерви в цій ділянці і тому є проблема з достатнім доступом. І тому при тильному доступі пластинка накладена неадекватно і перелом не зрісся. Відповідно, хворого лікували в два етапи. На першому етапі був виконаний остеосинтез кісткового пластика ліктьової кістки, тому що були умови недостатні для того, щоб виконати це одночасно. Через е-е, деякий час був виконаний кістковий пластик і остеосинтез е-е, променевої кістки з переднього 7:17:17 доступу. На слайді бачимо кістковий трансплантат. Зараз покажу вам. От він. Який фіксований гвинтами, проведеними через пластиночку. І тут ми бачимо так само на рентгенограмі цей трансплантат. Через рік ми спостерігаємо зрощення і відновлення функції верхньої кінцівки. Це наслідки відкритого перелому кісток передпліччя, значна деформація кісток. Е-е, на етапах лікування був виконаний е-е, такий ситуаційний остеосинтез променевої кістки, шпицею. У нас виконаний остеосинтез променевої кістки з переднього доступу та кісткова пластика цієї кістки. Е-е, відповідно, е-е, показано, що є здійснений синтез ще ліктьової кістки 7:18:18 в цьому випадку. Тому тактичне питання при переломах обох кісток передпліччя. Як поступати? Чи робити е-е, остеосинтез обох кісток одночасно чи виконувати ці операції в два етапи? Е-е, тут однозначної відповіді нема, треба виходити з кожної ситуації конкретної. Тоб- тобто, е-е, треба дивитися на стан шкіри, чи не є на ній рубцевих змін, якщо це задавнена травма або рубцевих дефектів. Якщо це свіжа травма, е-е, нескладний перелом, не закритий перелом, можна виконати, відповідно, або асис- асистен- синтез обох кісток одночасно з двох доступів. Якщо сильний набряк, якісь ускладнення з боку м'язів, можливо, ішемічне порушення, то, відповідно, можна спочатку виконати синтез одної з кісток, наприклад, ліктьової, променевої зробити пізніше або навпаки. Е-е при наявності ішемічних ушкоджень м'язів, при задавненій травмі, 7:19:18 відповідно, так само бажано виконати ста- синтез кісток в два етапи, спочатку або променевої, або ліктьової. Е-е і так само, якщо ми маємо, спостерігаємо або деформацію кісток, вкорочення, е-е дефекти, несправжні суглоби, то краще робити лікування в два етапи. Е-е яку кістку робити в перший етап, який в другий, тут так однозначно сказати не можна. Е-е треба дивитися, які умови на на момент, коли ви плануєте операцію. Якщо умови кращі для ста- синтезу, наприклад, ліктьової кістки, робите в першому етапі ста- синтез і при необхідності кіст- копласти ліктьової кістки, в другому етапі променева. Або навпаки. Ну, частіше при е-е травмах страждає страждають тканини в проекції променевої кістки, тому ми в подібних випадках спочатку дійсно виконуємо синтез ліктьової в перший етап, а в другому етапі променеву кістку. Один із випадків, е-е це лікування на попередніх етапах, е-е спочатку був виконаний аста- синтез обох кісток е-е спицями, е-е це був 7:20:21 відкритий перелом, ушкодження і м'язів, і е-е шкіра постраждала. Е-е хворий був багатоетапний, ми бачимо тільки один із етапів, коли е-е був накладений е-е був виконаний ста- синтез ліктьової кістки. Е-е незрощення, е-е фіксатор був вилучений, хворий був ста- мієліт кісток передпліччя, він довго лікувався, декілька років. Врешті- решт до нас поступив в такому стані. Тобто, ми бачимо незрощення обох кісток передпліччя, значне порушення функції кисті, е-е яке було пов'язано не тільки з тим, що є патологічна рухливість цієї ділянки, а й ушкодження м'язів, рубцеві зміни шкіри. Хворий користувався тільки ортезом, тому що рука була, ну, значно рухлива на цій ділянці. То есть, як поступити в цьому випадку? З чого починати, що робити? Враховуючи умови, з якими ми стикнулися, на першому етапі був виконаний остеосинтез променевої кістки з кістковою пластикою, враховуючи з переднього доступу. 7:21:21 Враховуючи, що значні трофічні порушення були і так далі. Е-е, по Пройшло приблизно 3-4 місяці після першого етапу, був виконаний наступний етап синтезу і кісткова пластика ліктьової кістки. На правому слайді ви бачите вже хворого оперований е-е, в останній раз, ну, остання операція, яка от була у нас. Видалена пластинка з променевої кістки, спостерігаємо зрощення в цій ділянці. І в зв'язку з тим, що у пацієнта були розгинальні контрактури між фаланговими ще одночасно виконана мобілізація п'ястно-фалангових суглобів. Тому, підсумовуючи сказане, що можна зауважити? При переломах кісток передпліччя дуже важливо правильно обрати час для виконання остеосинтезу. Якщо у вас свіжа травма, доцільно почекати декілька днів і виконати остеосинтез, як часто рекомендують, це на п'яту-сьому добу, коли набряк буде 7:22:22 менше. Якщо у пацієнта відкрите ушкодження, часто буває дефект шкіри, гранулююча рана, так само можна на першому етапі накласти апарат зовнішньої фіксації, почекати загоєння ран, демонтувати апарат і потім переходити до остеосинтезу пластинками. Відповідно, по По черзі, то, наприклад, в першу чергу ліктьова кістка, потім променева. Дуже важливо правильне планування доступів. Для ліктьової кістки доступ з ліктьового боку, а для променевої кістки ми, як правило, рекомендуємо робити передній доступ. Тактичне питання пов'язане з тим, як нам планувати операцію, яку кістку проводити в першу чергу, можливо, чи треба робити шкірне пластичне втручання перед тим, як виконати остеосинтез і таке інше. Ще одна техніка, це дуже важливо, якщо ви виконаєте правильний доступ, 7:23:23 мінімально скелетуєте фрагменти тільки в ділянці, де вона зламана, виділяєте місце тільки для постановки фіксаторів, відповідно, в таких умовах у вас значно більше шансів отримати гарний результат. Остеосинтез треба виконувати згідно протоколів АО, тут, в принципі, все це відомо. І немаловажний фактор ще ще одна реабілітація, це, можливо, це окремий напрямок, але ми не радимо вести хворих після операції без гіпсових пов'язок для того, щоб уникнути перевантаження зони операції, щоб зменшити набряк. Відповідно, після загоєння ран, коли знімаєте шви, тоді гіпсову іммобілізацію можна припиняти. Дякую за увагу. 7:28:06 >> Дякуємо, шановний Ігор Миколайович, за цікавий, змістовний і так необхідний на сьогодні ваш майстер-клас. Вважаю, що знання, що сьогодні ми отримали, безумовно, будуть реалізовані і втілені в нашу практику. Дорогі друзі, ми з вами [зітхання] завершили сьогоднішню частину нашого практично-орієнтовного навчального курсу присвячено питанням остеосинтеза, формування ідеології, формування принципів, розуміння останніх і, безумовно, їх реалізація у сучасних технологіях лікування. Сьогодні ми розглянули питання остеосинтеза при ураженні верхньої кінцівки. Безумовно, особливу частину, то, що сьогодні є нагальною проблемою, це є бойове ушкодження, принципи, особливості також були сьогодні 7:29:06 висвітлені. Ми наближаємося вже сьогодні до наступної частини нашої зустрічі. Наступна наша зустріч буде присвячена питанням остеосинтезу, лікуванням дефектів поліструктурної травми нижньої кінцівки. Безумовно, цей підхід наш дозволить сформувати певну концепцію, поглибити наші знання, оскільки >> [хекання] >> ситуація щодо [зітхання] тактики і стратегії, вона змінюється. Як ви бачите, мабуть, і по нашим доповідям, публікаціям, змінюється певним чином класифікація. Тобто, медицина, наша спеціальність відгукується на виклики сьогодення. І зараз нема часу думати, розгойдуватися, ми повинні приймати адекватні рішення, застосовувати сучасніші технології, котрі є і в світі, розробляти свої, в тому числі і нові 7:30:08 підходи апаратного лікування, остеосинтеза, застосування медичного матеріалознавства активно зараз повинна проходити і проходить, з чим ви будете також ознайомлені наступному, на наступній нашій зустрічі. Дякую вам за увагу і продовжуємо нашу роботу е-е в листопаді згідно графіки. Чекаємо на повідомлення, чекаємо на вашу участь, чекаємо на зустріч з вами. І ще, будь ласка, ваші питання, ваші бажання. Ми з вами разом формуємо програму, ми з вами разом формуємо формуємо концепцію нашого безперервного навчання. Дякую за увагу ще раз. Бережіть себе і Слава Україні.
